《复杂经皮冠脉介入治疗：慢性完全闭塞、分叉病变及多支血管病变》

    复旦大学附属中山医院葛雷在CIT2012开幕式全体大会上报告了一例病例：57岁男性患者，反复胸痛发作8年，前壁心梗病史7年，无高血压，无糖尿病，无吸烟史，心电图示 V1~V5 导联有病理性Q 波，左室收缩功能良好，LVEF 65%。冠脉造影示LAD近端重度狭窄，发出第二对角支后完全闭塞，第二对角支近端狭窄50%，回旋支细小。右冠基本正常，向LAD远端提供侧支循环。

    治疗策略及过程：
    1. 由于残端非常短小，无钙化，有侧支循环，可以采用逆向技术。
    2. 使用Crosswire NT、Miracle 3、Miracle 6导丝，都不能通过CTO病变。
    3. 采用边支技术，但是导丝仍无法进入前降支，Fielder FC不能通过病变，患者出现胸痛，血压降低到80/50mmHg，左主干血栓或夹层形成，从左主干到回旋支置入1枚支架，患者血压回升到120/80mmHg。
    4. 由于Fielder FC不能通过病变，换用硬钢丝，但是微导管不能通过侧支循环到达前降支，采用小球囊序贯低压扩张，通过后使用球囊捕获技术抓住逆向导丝。置入1枚3.0x30mm Endeavor支架，14atm扩张，左主干前降支置入3.5x30mm支架，16atm扩张，最后做对吻扩张。手术完成，无残余狭窄，无夹层。
    5. 复杂的CTO 病变处理，有时会遇到非常紧急的情况，CTO逆向技术使用特殊器械，可以使手术更方便、效果更满意。

    专家讨论：在Antonio Colombo 主持下，专家们对该病例进行了讨论。大家主要关注这样的患者是该接受外科手术还是PCI，以及复杂病变的处理。有专家提出，该患者57 岁，他会首先建议患者首选外科手术，因为PCI和CABG患者预后比较接近，但是CABG再次血运重建发生率更低，更重要的是要根据术者经验和医生判断，开通完全闭塞病变可使患者生存获益，美国前降支近端CTO的患者也很多，但是做PCI还是会引起争议。葛均波教授认为，治疗方式的选择受文化习惯因素影响，特别是东方国家患者，不愿意接受开胸治疗，如果医院有很好的外科力量做支持，患者更倾向于PCI手术，同时复杂病变PCI对患者进行综合评估包括心功能评价是非常重要的。Antonio Colombo最后指出，“对于这样的病变如果有很好的训练是有可能做成的，就像现在经皮瓣膜置换术，一般外科手术可以取得比较好的效果，关键是你是否能够进一步改善患者的预后，如果通过介入治疗能获得更好的结果，这需要经过长期的训练。我们会采用优化技术处理病变，但是所谓的优化技术还远没有达到完美，所以对复杂病变处理的长期疗效和综合管理是我们所关注和讨论的。分叉病变介入技术主要包括provisional支架术、TAP 技术、保持分支开放、双支架Culotte 或Mini Crush技术，我认为只要掌握好这四种技术就可以了。CTO的治疗非常重要，需要非常专门的技术人员来进行，包括熟悉逆向操作的术者，在手术量比较大的中心至少要有两名以上有CTO丰富经验的医生，有时亦可转诊到更有经验的医院/ 医生。多支血管病变分次手术可以降低并发症发生率，提高长期存活率，这一点非常重要，进行SYNTAX评分以及影像学检查非常重要。”

    来源：《医心评论》2012年第2期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn ）

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