文 / 张丽丽 王晓云 李学奇 哈尔滨医科大学附属第四医院

    慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是心血管内科医生治疗上的难题，临床发病率高，死亡率高，在过去的10年中，随着各种新技术的应用及指南的规范化实施，大多数心血管病患病率及死亡率均明显下降，而心力衰竭的状况却不容乐观，患病率及病死率逐年增加。

    据流行病学资料显示：慢性心力衰竭在整体人群中的发病率为1%～2%。在美国，每年有55万人新发生慢性心力衰竭，总体心力衰竭的患者可达400～500万。以此推测，全球罹患心衰患者可达2240万人。CHF是一种常见的老年性疾病，大约每增长10岁发病率增长一倍，在65 岁以上的老人中发生率约为6%～10%，它不仅严重影响患者的生活和工作，还耗费了巨大的医疗资源。20世纪，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂的临床应用成为CHF 药物治疗的里程碑，大大改善了CHF 的预后。即使接受最积极的药物治疗，CHF 的病死率仍然很高，因此尝试非药物治疗CHF是一个新的发展方向。目前心力衰竭的器械治疗包括心脏再同步治疗（Cardiac resynchronization therapy，CRT）和心室辅助装置（Ventricular Assist Device，VAD）。

心脏再同步治疗（CRT）

    CRT 不仅能改善心衰患者运动耐量及生活质量，而且能延长生存，逆转心肌重塑。2002年ACC/AHA/NASPE制定的起搏器指南中建议，对于已经接受理想药物治疗而临床症状仍未改善，扩张型心肌病或缺血性心肌病，同时QRS＞130ms，左室舒张末径≥ 55mm，左室射血分数≤ 35% 的NYHA 分级Ⅲ级或Ⅳ级心衰患者归入CRT 的Ⅱ a 类适应证。2009年的欧洲心脏病协会（ESC）和ACC/AHA/NASPE更新的指南均把CRT 列入改善慢性心力衰竭患者症状，降低住院率，改善病死率的Ⅰ类适应证。但并非所有心衰的患者都能从CRT治疗中获益。

    （一）CRT 治疗慢性心力衰竭的机制

    心脏再同步治疗通常指心房同步的双心室起搏治疗慢性心力衰竭。主要作用在于通过双心室起搏纠正室间或心室内不同步，增加心室排血和充盈，减少二尖瓣返流，提高射血分数。CRT治疗后，置于左心室的电极可以按照设置提前激动左心室最为延迟收缩的部位，通常为左心室侧壁或后侧壁，使室间隔和左心室游离壁同步球形收缩，恢复室间隔对左心室收缩的支持作用，左心室压力上升速率加快，缩短左心室等容收缩时间，同时相应增加了左心室充盈时间，左心室充盈的进面增加了前负荷，而最适前负荷可提高心肌收缩力。通过程控AV或PV间期优化房室传导，提高心房收缩对左心室充盈的作用，减少因为房室延迟造成的舒张期二尖瓣返流，增加前向射血和有效EF值。

    慢性心力衰竭患者心脏失同步化使额外的能量消耗在心室内分流和无效射血中，降低了心肌的工作效率。CRT由于提高各个心腔协调工作的效率，减少了室间隔反常运动和血液在心室的分流，减少二尖瓣返流和心脏无效做功。提高了能量的利用率。除了上述的电机械机制以外，部分研究还发现双心室起搏可降低血浆中去甲肾上腺素的浓度，改善心力衰竭导致的神经内分泌紊乱。有证据表明长期心脏同步化治疗会增加脑钠肽等神经激素，并且能重建自主神经平衡。对于改善心力衰竭具有一定意义。

    （二）CRT 治疗的适应证

    2005 年欧洲心脏病学会的慢性心力衰竭诊断与治疗指南将CRT治疗列为Ⅰ类适应证，同年，美国ACC/AHA在更新的成人心力衰竭诊断与治疗指南中也将CRT治疗列入慢性心力衰竭伴心室收缩不同步患者Ⅰ类适应证，中华医学会心电生理和起搏分会结合我国的情况，制定了CRT 治疗的适应证：

    Ⅰ类适应证 同时满足以下条件者：（1）缺血性或非缺血性心肌病；（2）充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级；（3）窦性心律；（4）左心室射血分数≤ 35%；（5）左心室舒张末期内径≥ 55mm；（6）QRS 波时限≥ 120mm。

    Ⅱ a 类适应证：（1）充分药物治疗后NYHA心功能分级好转至Ⅱ级，并符合Ⅰ类适应证其他条件；（2）慢性心房颤动患者，合乎Ⅰ类适应证的其他条件，可行CRT 治疗，部分患者结合房室结射频消融以保证有效夺获心室。

    Ⅱ b 类适应证：（1）符合常规心脏起搏适应证并心室起搏依赖的患者，合并器质性心脏病或NYHA 心功能分级Ⅲ级以上者；（2）常规心脏起搏并心室起搏依赖者，起搏治疗后出现心脏扩大及NYHA心功能分级Ⅲ级以上者；（3）QRS 时限＜ 120ms 并符合Ⅰ类适应证的其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件者：左室射血前时间＞ 140ms、心室间机械收缩延迟，左心室射血前时间较右心室延迟＞ 40ms、左心室后外侧壁激动延迟。

    Ⅲ类适应证：心功能正常，不存在室内阻滞者。

    2009 年MADIT-CRT和REVERSE试验结果公布，显示优化药物治疗后的心功能Ⅰ级～Ⅱ级患者，能够从CRT治疗中获益，CRT的应用可以减少心衰临床事件发生率，延缓心衰进展，同时强调CRT获益多见于QRS≥ 150ms和（或）心电图呈典型LBBB患者，女性LBBB患者可显著获益，但对生存时间无显著获益。故2010年ESC欧洲心力衰竭器械治疗指南根据以上的阳性研究结果再次进行更新，CRT建议应用于NYHA Ⅱ级人群，限用于QRS ≥ 150ms，器械治疗具有对心力衰竭患者延缓病情进展的作用。

    （三）CRT的治疗效果

    CRT用于治疗心力衰竭主要通过心脏同步性的改善，包括房室同步性、左心室同步性和左右心室间的同步性，它可以改善左室收缩功能，增加左室充盈时间，减少二尖瓣返流，降低间隔矛盾运动等。很多试验已经表明CRT能改善心衰患者的生活质量、NYHA分级、6分钟步行距离，并且降低死亡率。但也有一小部分患者治疗无效甚至恶化，在治疗有效的患者中，改善的程度也不尽相同。因此，评价CRT是非常重要的。

    CRT治疗的临床评价目前一般采用QRS宽度、NYHA心功能分级、6分钟步行距离、心肺运动试验、生活质量评分、死亡率等进行评价。超声心动图是一个重要的评价方法，超声心动图的各种方法可用于评价CRT 的临床疗效，包括M 型超声、二维超声、三维超声、血流多普勒、组织速度显像、组织追踪显像、斑点追踪显像等。

    可用于评价心脏机械不同步、心室功能和结构重构，尤其是组织多普勒和斑点追踪显像评价心室机械同步性已成为该领域的一个热点。组织多普勒显像技术能够测量不同节段心肌的收缩速度和时间，提供电机械耦联的准确信息，在CRT 中得到了广泛的应用，二维斑点追踪显像是近5 年来发展的一项超声新技术，与磁共振的原理类似，这种显像技术通过追踪二维的心肌自然回声分析心室的运动，可以测量心肌的变形能力和变形率。根据二维斑点追踪显像测量的应变率可靠性优于组织多普勒，可能是未来评估左心室不同步的理想方法，目前各项研究正在进行中。另外组织同步化显像及实时三维超声也可以根据一些参数来预示心室的同步性，用于指导体外起搏器参数的设置可以在一定程度上提高CRT 治疗的疗效。

心室辅助装置（VAD）

    VAD是将心房或心室的血液引流到辅助装置，通过血泵升压后，再回输到动脉系统，起到部分或全部替代心脏做功，维持血液循环。LVAD 目前使用较多，能显著减轻左心室的负荷，使左心室压力－容量曲线恢复正常闭，使压力－频率关系曲线恢复正常；能降低循环中神经内分泌激素和细胞因子的水平，使组织内去甲肾上腺素水平正常化，使钙释放通道磷酸化恢复正常化，从而减轻左心室游离壁质量，逆转左心室肥厚。急性心肌梗死引起的心力衰竭、心脏移植前的过渡治疗，心脏手术后心力衰竭在主动脉内球囊反搏（IABP）辅助下无效时，均可使用LVAD，也可用于治疗一些不适合心脏移植的终末期心力衰竭，能延长患者生命。

    右心辅助时，血泵的流入管插入右心房，流出管与肺动脉端侧吻合；左心辅助时，血泵的流入管可与左心房或左心室相连，流出管均与主动脉相连；双心室辅助时，血泵与自然心脏并联，即血泵流入管与自然心脏左右心房或心室相连，血泵流出道管与自然心脏主动脉和肺动脉相连。

    体外VAD：即经皮心室辅助装置，由股静脉插管穿过房间隔从左心房抽出血流，通过体外离心泵，连续泵入一侧或双侧股动脉，最大泵血速度可达3.5L/min，需要抗凝。该装置主要用于短期血流动力学支持，初步研究显示能改善心源性休克患者的血流动力学，降低血清乳酸水平，改善组织氧供。研究表明，与IABP相比，这种装置能增加心输出量，升高血压。

    体内VAD：目前美国批准的HeartMate LVAD有气动和电动两种，可植于腹前壁或腹腔内，产生搏动性血流，最大流量达10L/min，只能用于左心室支持。均使用表面覆盖聚氨酷隔膜的推动叶片来推动血流，装置的外壳为经特殊处理的钦合金，能使血细胞快速粘附形成假内膜。因为这种创新技术和生物瓣的应用，故不用抗凝，血栓发生率低，而且患者能自由走动，可以院外进行，除了游泳以外，患者可进行几乎所有的活动。缺点是患者体表面积必需大于1.5m2，因为传动轴系是经皮的，故有感染的可能。

    Jarvik2000是一种微型轴流泵，安置一般于体外循环下进行，经胸骨入路，入口位于心尖部，出口进入胸降主动脉，通过人工血管吻合于降主动脉，产生连续性血流，流速5～6L/min，需长期抗凝。优点体积小，机械构造简单，耗能少，经皮电线拉外部电源，也可应用于较瘦小患者。安置AVD常见的并发症有：出血、栓塞、心衰加重以及后期的感染、血栓栓塞、溶血及泵失功。近年来由于辅助装置的改进及围术期精心护理，并发症的发生率有所下降，甚至有报道可以降至2.5%左右。

    总之，近年来心力衰竭通过药物治疗及临床辅助装置的应用，大大改善了心衰患者的预后，但目前应用的辅助装置各有一定的缺陷，临床医生应根据患者的自身特点及经济状况做出个性化的选择，同时，在应用之后进行必要的随访并及时调整治疗方案。相信随着科学技术的发展和进步，临床经验不断积累，手术技术不断提高，会有更加人性化及先进的辅助装置应用于临床患者。（参考文献略，本文刊登时有删节）

    来源：《医心评论》2012年第2期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn ）

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