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糖尿病与心力衰竭

发布于:2012-06-20 15:08    

文 / 刘乃丰 东南大学附属中大医院

    最新流行病学资料显示,我国已超过印度成为世界第一大糖尿病国家,现有9240万糖尿病患者和14820万糖尿病前期患者。大量临床流行病学资料表明,无论1型还是2型糖尿病患者合并心血管疾病,远较同年龄、同性别的非糖尿病对照组为高。

    糖尿病易引发心衰,显著增加心力衰竭患者的住院率及死亡率,且已证明该联系独立于心衰通常的诱发因子冠心病或高血压。对于心衰患者,糖尿病能加速心衰发展,而且当心衰患者有糖尿病时,死亡率明显增加。一项为期7年的临床研究,证实对合并心肌梗死的2 型糖尿病患者预后进行分析,发现糖尿病患者心肌梗死后易发生左心功能衰竭、猝死和反复发作的心肌梗死,其死亡率较非糖尿病患者明显升高。在高血压人群进行的ALLHAT研究显示,合并糖尿病的患者心力衰竭住院率或死亡率增加2倍,其危险性与冠心病患者相同,高于左室肥厚和肾功能不全患者。Aronow等在老年人中进行的心衰研究发现:随访43周,糖尿病患者心衰发生率为39%,而非糖尿病患者为23%。Framingham研究表明,糖化血红蛋白(HbA1c)每升高1%,心衰发生危险就可增加8%~15%。同样,心衰患者心脏功能降低也会引起糖代谢异常。心力衰竭患者糖尿病发生率明显升高,约为20%~25%。

    糖尿病并发心力衰竭的的危险因素较多,包括年龄、病程、血糖水平、微量白蛋白尿、糖尿病合并症及并发症等。应激状态(酮症和感染)下更易发生心衰。DM并发心力衰竭的机制十分复杂,除冠心病心肌缺血与高血压左室劳损使之恶化外,还可能与糖尿病性心脏损害有关。包括:①糖尿病性心肌病变;②糖尿病性微血管病变;③糖尿病性自主神经病变。此外,DM患者高动力循环、循环血容量增加,也是诱发心衰的重要因素。

    糖尿病性心肌病是一种特殊的心肌疾病进程,独立于心肌缺血和高血压,也不同于原发性心肌病。早期因无症状或症状不典型,DC的诊断和治疗常被忽视。其发生率男性DC较一般人群的增加2倍,女性增加5倍,心衰相对风险是一般人群的5倍。自1972年,Rubler等发现以来,DC作为一种独立、特异的心肌病,其发病机制一直未完全明了,目前大多研究认为心肌代谢异常、糖基化终产物(ACEs)增多、氧化应激和内皮功能障碍是其主要发病机制。

    过去对糖尿病的心脏病变大都仅注意冠心病,主要累及冠状动脉及其主要分支,但近十多年来由于冠状动脉造影未见冠状动脉病变,甚而尸检后也未见冠状动脉阻塞与心肌梗死,因此,为何糖尿病者较非糖尿病者心血管病发病率与病死率高2~3倍,其解释需进一步从心肌和小血管等病变中探索。心肌中微小血管病变可以单独存在而主要冠状动脉分支未见病变。糖尿病性微血管病的发生机制尚未阐明,它与大血管病变的发病机制间的异同也有待进一步研究。目前认为,氧化应激、微血管功能障碍和内皮细胞损伤、蛋白激酶C(PKC)激活参与了糖尿病性微血管病的发生发展。

    糖尿病性心脏自主神经病变是糖尿病的慢性并发症。由于起病隐匿,且长时间无临床症状,是糖尿病性自主神经病变中最易被患者和医师忽视、后果最严重的一种,与DM患者发生无痛性心肌梗死和心源性猝死的关系密切。心脏自主神经病变的发病机制还未完全阐明。已有研究揭示,在某些人群中糖尿病性周围神经病变和自身免疫密切相关,同样的现象也存在于糖尿病性心脏自主神经病变中。

    糖尿病患者自主神经功能紊乱的检出率颇高,其由神经内膜微血管及神经纤维脱髓鞘病变所致,早期以迷走神经损伤为主,后期迷走、交感神经均受累。Monteagudo等的研究显示,糖尿病伴自主神经病变组检获舒张功能不全者高达59%,而无自主神经病变组仅为8%。尤其重要的是,随自主神经病变的进展,糖尿病患者的存活率由85% 降至44%。据此,晚期重症糖尿病患者可发生无症状性心肌梗死、严重心律失常,甚至猝死。

    血浆脑钠素(BNP)是一种32个氨基酸的多肽,与所有钠利尿肽一样含有一个17氨基酸环。血浆脑钠素的主要来源是心室。已有数项临床和流行病学研究证实心脏、特别是左室功能的降低与血浆脑钠素浓度升高有关联,因此有可能通过" 血液检查" 来诊断心力衰竭。其中最有价值的是N 端心钠素(NTANP),脑钠素(BNP)和其前体N 端前BNP(NTproBNP)。

    对糖尿病患者心衰的处理原则与对非糖尿病患者基本相同,常规用于非糖尿病心衰患者的心衰治疗药物也可应用于糖尿病心衰患者。ACEI和β受体阻滞剂可延缓心衰进展,但应用于糖尿病患者时,应注意其掩盖低血糖症状、加重葡萄糖耐受不良或胰岛素抵抗的作用。尽管利尿剂能明显减轻心衰症状,但到目前为止,利尿剂能否改善糖尿病患者心衰预后尚不明确,甚至出现互相矛盾的报道。目前,地高辛是唯一不增加心衰患者死亡率的洋地黄类药物。对于糖尿病心衰患者,如果经ACEI、利尿剂、β 受体阻滞剂治疗后,心衰症状仍持续存在,可考虑使用地高辛改善临床状况。

    地高辛作为加强心肌收缩力的药物使用已超过30年,但其对心衰的疗效最近才被确认。地高辛可抑制单价阳离子的转运,从而增加心肌钙的有效性。因其具有加强副交感神经兴奋性和恢复压力感受器兴奋性的有益作用,从而能调节神经内分泌和缓解植物神经功能障碍。因为易出现洋地黄中毒,故地高辛的治疗终点很难达到。企图加大地高辛的浓度来优化治疗,结果常导致毒性增强而治疗效果没有明显改善。

    由于心衰患者的心输出量减少,可通过多种神经激素的改变对肾功能产生影响。心衰尚缺少长期使用利尿剂的资料。在地高辛治疗心衰的临床试验中,利尿剂只作为辅助治疗。利尿剂用于治疗血容量过载,其作用是阻断髓袢或远曲小管的离子转运,对近曲小管和集合管的影响一般较小。其中,髓袢利尿剂可产生迅速的利尿作用。呋塞米(速尿)、布美他尼是髓袢利尿剂的两个代表药。它们作用于髓袢升支,抑制钠和氯的转运,促使钾排出增多。其他类的利尿剂也在远曲小管抑制钠和氯的转运,但利尿作用较弱,对肾功能不全患者效果更差。盐皮质激素受体激活促进纤维化和心衰的进展,心肌纤维化是糖尿病心肌重塑的重要标志。醛固酮是盐皮质激素受体强有力的激动剂,心衰患者醛固酮水平升高可引起水钠潴留,钾镁丢失增加,交感神经兴奋增强,副交感神经兴奋减弱。而ACEI仅能部分抑制醛固酮的产生,在心衰患者中加用醛固酮抑制剂能有效改善糖尿病心肌和血管纤维化并延缓心衰的进展。在EPHESUS 试验醛固酮拮抗药依普利酮用于DM心肌梗死后心衰患者获得了生存率的益处,可能与该类药的抗心肌纤维化有关。新近,用螺内酯小剂量(25mg)在随机临床研究中证实,使心衰患者的住院率和存活率有所改善。美托拉宗为一种噻嗪样利尿剂,可加强髓袢利尿剂的效应。利尿剂有助于降低血容量,但能导致钾排出增多、肾前氮质血症和其他电解质紊乱,特别在糖尿病患者中,在处理肾功能不全时尤应慎重。利尿剂也能损害糖耐量,当存在肾功能不全时可导致高钾血症及继发于远曲小管的肾性酸中毒。

    血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是治疗心衰的基石,其抗动脉粥样硬化、抗心肌缺血及改善血流动力学益处对糖尿病患者也十分重要。多项临床试验证实,用ACEI使心衰患者存活率有所改善。在HOPE临床试验中,心血管高危患者射血分数>40%而无心衰者,心肌梗死、死亡率及卒中危险下降,新发心力衰竭的发病率减少22%,在糖尿病患者中疗效更显著。同样,在群多普利心脏评价研究中,以往有心肌梗死和左心室功能不全的患者接受群多普利,预测寿命增加27%。糖尿病患者用群多普利后,心血管死亡率下降44%,猝死下降54%。EUROPA研究在稳定性冠心病患者使用ACEI可使心力衰竭减少39%。还有研究表明,对于慢性收缩性心力衰竭患者,长期使用ACEI可以降低总死亡率24%并显著减少再住院率。这都提示ACEI应当尽早使用并坚持治疗,只有长期治疗才可能降低病死率。

    目前认为血管紧张素II受体拮抗剂在预防心衰的发病及死亡上与转换酶抑制剂有相似的作用。对不能耐受ACEI的糖尿病患者,血管紧张素II 受体拮抗剂可以替代ACEI,并获得相同的益处,而无缓激肽增加的作用,避免了某些ACEI类药物的副作用,特别是咳嗽,但在心衰中是有利还是不利不详目前尚无定论,而且,对部分药物进行的治疗心衰的试验,其结果不完全一致。

    对于β受体阻滞剂在心衰中的应用,先后有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、布新洛尔等进行过临床试验,对死亡率的影响不一,大多数试验证实β受体阻滞剂可减少心衰患者猝死,患者有无糖尿病的疗效相似,一般是从很低剂量开始(美托洛尔6.25 mg或卡维地洛3.125 mg)。尽管联合使用β受体阻滞剂与利尿剂可能会对糖代谢产生不良影响,β受体阻滞剂对于心力衰竭的益处远远超过对于糖代谢的影响。不论是否有糖尿病,均应合理给药,从小剂量开始逐渐递增至目标剂量或患者可以耐受的最大剂量。而且,与其他β 受体阻滞剂相比,在心力衰竭患者推荐使用比索洛尔、卡维地洛以及琥珀酸美托洛尔,因为这些药物对于糖代谢的影响更小。对于无体液潴留的患者不需要使用利尿剂,可避免利尿剂对糖代谢的不良影响。同时,β受体阻滞剂还可用于舒张功能不全,有研究显示,80%~85%心衰患者可以接受β受体阻滞剂治疗。

    从2001年起,每年世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上。糖尿病并发症的高致残、致死率已严重危害大众健康。如何有效减少、预防糖尿病并发症,尤其是心血管并发症(包括心衰),是目前和将来糖尿病治疗的重点。大量研究结果显示在DC早期心肌结构的改变可以通过控制血糖、调脂、纠正心衰等综合治疗后明显好转甚至恢复正常,因而DC的早期诊断就显得尤为重要。总之,目前对于DC的诊断与治疗还处于进一步的研究之中,期望能够找到更为有效的检测手段及早诊断疾病并及早治疗。(参考文献略,本文刊登时有删节)

    来源:《医心评论》2012年第2期(如对文章有任何评论,请发布至医心微博,参与互动讨论,可直接登陆http://t.ccheart.com.cn

    责编:Melody



来源: 医心杂志
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