CIT 最具教育意义病例竞赛获奖病例 患者男性，52岁；主因“阵发性心前区疼痛4天，加重6小时”于急诊入院。患者入院前4天步行500米后突发胸骨后烧灼样疼痛，无放射痛，伴胸闷、气短，伴心悸、大汗，无头晕、乏力，无黑、晕厥，无恶心、反酸、呕吐等不适表现，停下休息2至3分钟后自觉症状明显缓解，接着步行500米后再次出现前述症状，休息后仍可缓解，未予诊治。此后患者每日于傍晚散步时出现胸痛，其诱因、性质、程度及缓解方式无变化。入院前6小时，患者睡眠中突发心前区隐痛，部位同前，症状持续不缓解，遂就诊我院急诊，测血压220/140mmHg，查心电图提示Ⅰ、Ⅱ、aVL、V3-V6导联ST段压低0.05~0.2mv，aVR导联ST段水平抬高0.05mv（图1）。急诊科以“急性冠脉综合征”收入院。
 
    既往史：发现高血压1年余，未规律监测血压，未规律用药治疗。银屑病病史10余年。
    个人史：吸烟史30 余年，15支/日。饮酒10 年，折合约酒精50克/日。
    家族史：否认早发冠心病家族史。

    患者转入心内科病房后，留取血样标本回报结果：
    • 全血细胞分析：WBC 10.06×10⁹/L；HGB 155.4g/L；PLT 241.8×10⁹/L
    • 生化：Urea 5.02mmol/L；CRE 59μmol/L；GLU 10.25mmol/L
    • 电解质分析：K⁺ 4.02mmol/L；Na⁺ 138.9mmol/L；Cl^- 105.2mmol/L
    • 心肌损伤标记物：MYO 108ng/ml；CK-MB 30.1ng/ml；TnI 1.11ng/ml

    入院诊断：冠状动脉性心脏病
    • 急性非ST 段抬高心肌梗死
    • 窦性心律
    • 心界不大
    • 心功能Ⅰ级（Killip分级）
    • 高血压病（3 级，极高危）
    • 银屑病

    患者在短时间内胸痛加剧，持续时间>30min，有心肌损伤标记物升高，危险分层为高危，且患者心电图呈现前壁、侧壁导联缺血改变，有显著aVR 导联升高，考虑左主干病变可能，应予尽早行冠状动脉造影评价，辅助制定治疗策略。向患者及家属交待病情，征求知情同意后，患者转往导管室行冠状动脉造影。
    










    冠状动脉造影结论：左主干末端80%狭窄，前降支开口80%狭窄，近段70%×15mm狭窄；回旋支开口90%狭窄（图2，3）。右冠未见明显狭窄。

    冠脉造影提示左主干远端，前降支开口，回旋支开口的分叉病变，Medina 分型为1,1,1，前降支和回旋支远端血管结构良好。另外，根据患者的病史为急性冠脉综合征，其治疗策略应当首先考虑冠状动脉旁路移植术（CABG），遂邀请心外科医师会诊。心外科医师会诊后，认为患者的血管条件适合进行CABG术，在征求患者及家属意见后，均表示欣然接受外科手术，遂将患者转往心外科病房准备行急诊手术治疗。但是，半小时后，心外科医师返回导管室，表示因患者在前胸和双下肢存在明显银屑病所致的皮肤损害（图4，5），外科开胸手术后皮肤愈合可能存在困难，建议采取内科介入治疗策略解决病变。再次与患者及家属沟通，获得冠脉介入治疗的知情同意书后，准备开始冠脉介入治疗。考虑患者病变高危、复杂，术前予负荷量抗血小板治疗（阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg顿服），静脉滴注血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GP Ⅱb/Ⅲa）受体抗拮剂，替罗非班治疗（14ml/3分钟推注，8ml/h持续泵入），以及阿托伐他汀40mg顿服后，选择经股动脉途径进行介入治疗，为了保证手术的顺利安全进行，主动脉内球囊反搏（IABP）备用。

    对于该患者的手术治疗策略的选择存在困惑。首先，急性冠脉综合征患者的治疗原则应当是“简单和快速”，所以，单支架“骑跨”技术应该考虑。但是，鉴于前降支和回旋支均粗大，且存在严重狭窄，单支架技术可能会引起某一支主要血管缺血或闭塞，一旦发生结果往往是致命的。其次，为了避免单支架“骑跨”技术带来的问题，双支架技术似乎可以更好地保障两大重要分支的畅通。同时，无论何种双支架技术，势必导致手术复杂，操作步骤较多，在急性冠脉综合征的急诊手术时，风险之大也是可想而知。经过权衡利弊，慎重思考之后，术者最终选择了双支架技术，计划采用“裙裤”技术进行处理。
 
    术者选择7F EBU3.5的导引导管，采用BMW及Rinato导引导丝分别进入左前降支和左回旋支。当导丝通过左回旋支时，其血流变为TIMI 2级。患者出现胸闷症状，血压下降为70/40mmHg，随即给予多巴胺静脉滴注后，血压回升至110/70mmHg。使用Sprinter 2.5×15mm预扩张球囊分别扩张前降支和回旋支开口后，从左主干（LM）至左回旋支（LCX）置入一枚Xience V 4.0×23mm药物洗脱支架，随后，将左前降支的导丝撤回到LM内，重新进入LAD（Re-wire 技术），Sprinter 2.5×15mm球囊扩张LM内支架网眼后，从LM 至LAD置入另一枚Xience V 4.0×23mm药物洗脱支架，再次使用Re-wire 技术，将导丝重新进入LCX。随后，于LM至LAD开口、LM至LCX开口分别放置NC Sprinter 4.0×15mm非顺应性球囊，分别采用14atm扩张，然后，同时以12atm压力“对吻”球囊扩张。术后造影提示支架膨胀和贴壁良好，LAD和LCX血流均为TIMI 3级。此时，进行血管内超声（IVUS）检查，其结果（图6）提示LAD支架远端存在一处临界病变，其管腔最小面积（MLA）为4.46mm²，斑块负荷为72%。根据IVUS检查的标准，非左主干病变MLA小于4.0mm² 可以考虑置入支架，但是，基于患者为急性冠脉综合征病史，以及IVUS存在较明显低回声斑块和信号衰减斑块等易损斑块证据，术者于LAD支架远端再次置入一枚Xience V 3.5×23mm药物洗脱支架。IVUS最终的复查结果提示LM，LAD开口和LCX开口的最小支架面积分别为17.16mm²、14.86mm² 和10.93mm²（图7~10）。支架膨胀和贴壁情况良好。造影提示血流TIMI 3级。术后患者症状明显改善，血压维持在130/80mmHg左右术后即刻心电图（图11）较术前明显改善。患者安返心脏监护病房（CCU）。

    小结：

    1. 急性冠脉综合征患者的介入治疗原则是简单。复杂的术式会增加术中血栓形成等不良事件发生的几率。但是，若存在重要分支血管，为了避免分支闭塞所引起的严重缺血，可以考虑选择较为复杂的术式。
    2. 对于涉及到左主干的真分叉病变，特别是合并急性冠脉综合征时，外科的CABG 治疗仍然是首选的治疗策略。内科介入医生要主动征求心外科医生的意见，寻求对患者最佳的治疗方式。要与患者和家属认真和负责任地建议接受外科手术。
    3. 血管内超声检查可以帮助我们术前评价病变特点，确定手术方式。术后，可以评价支架的贴壁和膨胀情况，对保证即刻和远期预后起到重要的指导意义。但是，对于术前病变不稳定的情况，一味强调IVUS 的评价也是不可取的。

    责编/李祥强

    来源：《医心评论》2012年第2期（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆http://t.ccheart.com.cn ）