急性肠系膜缺血（AMI）是一种罕见但可危及生命的疾病，预后较差。然而目前关于经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后AMI的数据仅限于个别病例报告，且TAVR术后AMI特点和完全闭塞后果尚不清楚。近日发表在《欧洲介入杂志》（Eurointervention）的一项研究描述了TAVR术后发生肠系膜上动脉（SMA）开口阻塞的病例情况，并强调了对入路进行全面评估的重要性。

病例资料

    患者男性，82岁。患有高血压、糖尿病、高脂血症、严重慢性阻塞性肺疾病、广泛的外周动脉狭窄和严重的主动脉瓣狭窄（瓣口面积0.82cm2），表现为轻度用力呼吸困难（NYHA功能Ⅲ级）。患者因严重的合并症，被评估为符合TAVR手术指征（STS评分为6%）。

术前与术中

   通过综合评估多种途径，最终确定TAVR手术通过右股动脉入路进行。术前CT显示左侧髂总动脉慢性闭塞（图A），右股动脉和髂动脉为严重并广泛存在的无环周钙化（管腔最小直径分别为4.6mm和5mm）。择期血管腔内碎石术（IVL）使用7mm球囊进行，以便鞘层插入（图B和C）。在克服了通过髂动脉推进鞘和输送系统的困难后，成功植入Evolut PRO 26 mm瓣膜。

A：3D-CT成像显示降主动脉、髂动脉和股动脉严重并广泛的钙化，伴左侧髂总动脉慢性闭塞（黄色箭头）；B:右髂动脉血管腔内碎石术（白色箭头）；C: 碎石术后髂动脉造影；D和E: 术前CT显示SMA开口处有钙化结节但无血流损害（黄色箭头）；F 和G: 爆发性钙化结节伸入管腔导致的肠系膜上动脉阻塞；H和I: 腹部CT显示巨大的胃泡和扩张的横结肠环 (黄色星号).

术后

   术后数小时，患者出现进行性腹痛、恶心和呕吐，伴有迷走神经介导的传导障碍，导致临时起搏器植入。急诊腹部CT血管造影显示SMA阻塞，原因是一个爆发性钙化结节伸入管腔。值得注意的是，这个钙化结节在术前CT中已被发现，其位于SMA的起源处，但没有任何血流损害（术前：图D和E；术后：图F和G）。同时，CT显示巨大的胃泡和扩张的横结肠环，肠壁变薄并异常强化（图H和I）。该患者转介至普外科，剖腹探查术显示升结肠和横结肠缺血扩张，未发现穿孔。缺血部分被完全切除，导致右半结肠切除和回肠末端造口术。尽管进行了早期手术，患者的临床恶化发展为多器官功能障碍综合征，并在TAVR术后3天死亡。

结论

   据研究者目前所知，本研究为首次描述与TAVR术直接相关的SMA开口急性闭塞的病例报告。本次报告强调了对入路进行全面评估的重要性，在术前计划中考虑经股动脉（包括经颈动脉、经锁骨下动脉和经腔静脉）的替代方法，以最大程度地减少主要血管并发症的风险。

参考文献：David del Val, Fernando Rivero, Javier Cuesta, et al.Fatal Acute Mesenteric Ischemia Following Transcatheter Aortic Valve Replacement.Eurointervention.Published online Oct 27,2020.DOI: 10.4244/EIJ-D-20-01015.