病例介绍

患者女，79岁，自述几个月以来出现劳累后呼吸困难并逐渐加重，无劳力性心绞痛。患者有高血压病史，14年前因严重的症状性风湿性主动脉瓣狭窄，接受了内径为21 mm的主动脉瓣膜置换。

患者入院体检无充血性心力衰竭的迹象，但心脏听诊提示严重的主动脉瓣反流。经胸超声心动图（TTE）显示左心室射血分数（LVEF）正常，没有任何动力学异常和严重的人工瓣膜渗漏，存在左心室扩张和肥大。

基于共病状况、再次手术的需要及手术的高风险级别，患者进行了瓣中瓣TAVR手术。手术在局部麻醉下植入一个23 mm的瓣膜，无需预先扩张，也无需快速心室起搏。围手术期超声心动图显示瓣膜装置植入良好，无渗漏或心包积液。血管造影显示没有渗漏，也没有近端冠状动脉病变。整个手术过程中患者血液动力学耐受良好，没有出现症状。

术后几小时发现患者左心室功能障碍及扩张（LVEF 40%，舒张末期内径59 mm），心尖运动减弱并且所有基底心肌节段代偿性运动过度。患者行TTE检查时无症状，给予补充性抗醛固酮治疗（螺内酯）（由于下午患者的静息心率在45~50 bpm之间，因此未给予β受体阻滞剂）。术后静息心电图显示心前区有一个之前未知的R波，无其他异常。次日静息心电图显示横向T波倒置。

术后第二天患者出现短暂的轻度心衰，于是迅速给予袢利尿剂静脉治疗。此后，住院期间患者一直没有症状。血液检测显示心脏标志物显著升高：NT-proBNP在术后第二天达到峰值29971 pg/mL，然后逐渐下降。心肌肌钙蛋白在手术当晚达到峰值602 pg/mL，然后逐渐下降。冠脉CTA显示心外膜冠脉无病变及狭窄。术后第6天静息心肌灌注显像显示心尖心肌坏死、心尖气球样变、基底心肌节段运动过度和左室功能障碍（LVEF 30%）。

术后第8天进行心脏磁共振成像（图1）证实了左心室功能障碍（LVEF 40%），但未显示心肌坏死或纤维化，这与应激性心肌病一致。

图1

在手术后的几天内，TTE并无改变（图2）。

图2

在术后14天进行对照TTE和放射性核素心室造影，显示LVEF完全恢复。

患者在TAVR术后2天出现房颤，3天后自行缓解。术后6天出现QRS增大，伴有完全左束支传导阻滞，伴有耐受性良好的心动过缓。24 h动态心电图监测显示无明显窦性停搏，无阵发性房室传导阻滞。

在住院治疗的整个过程中，除了在TAVR术后的第二天出现短暂的轻度心力衰竭外，患者没有任何功能性异常表现，不需要使用正性肌力药或血管升压药治疗。术后22天转至心脏康复中心，术后5个月随访时患者无症状，TTE显示LVEF无继发性恶化，无室壁运动异常，瓣膜植入良好，无任何反流，人工瓣膜平均压力阶差稳定。

讨论

应激性心肌病的诊断标准如下：

1.大于单一冠脉灌注范围的左心室壁运动短暂异常

2.无阻塞性冠脉疾病

3.新出现的心电图异常及心脏标志物升高

4.无感染性心肌炎的迹象

大多数TAVR后心肌病的诊断都与冠脉阻塞引起的围手术期心肌梗死有关，术后应激相关的心肌病似乎非常罕见，目前为止，仅有上述病例报告描述了TAVR术后在自体主动脉瓣发生的应激性心肌病。

通常认为，应激性心肌病与儿茶酚胺水平较高有关，通常由应激事件或器质性因素触发引起。在本例病例中，患者没有进行预扩张或快速心室起搏，在手术期间或之后并不需要给予血管活性或正性肌力药物。术中所使用的瓣膜装置是一种自动扩张的瓣膜假体，此装置的定位和释放可以做到完全无创。

参考文献：

Matthieu Steinecker, Christophe Benvenuti, Franck Digne, Mohammed Nejjari. Case report: takotsubo cardiomyopathy after transcatheter aortic valve-in-valve replacement. European Heart Journal:Case Reports. 20 December 2020.