医心网  >  经典病案  >   正文

应用“烟囱技术”急诊治疗濒 破裂的主动脉弓部病变

发布于:2013-07-04 15:07    

文 /   马翔 赵龙 余辉 马依彤 新疆医科大学附属第一医院

马翔 新疆医科大学附属第一医院;心脏中心冠心病二科副主任,博士,硕士研究生导师,卫生部心血管疾病介入诊疗技术冠心病介入培训导师,中华医学会内科学分会青年委员。


临床资料:
•  病史:患者,男性,41 岁,以“突发胸部压榨样疼痛10 天”为主诉入院。患者入院前10 天午睡后突发胸部压榨样疼痛,伴胸闷、气短、呼吸困难,自行含服“速效救心丸”,胸痛持续不缓解。
•  胸片:左侧大量胸腔积液,行胸腔穿刺引流术引流出血性液。
•  胸部CT 示:胸主动脉夹层动脉瘤;左肺大量胸腔积液;左肺下叶不张。否认“高血压、糖尿病”病史,吸烟史20 余年,20 支/ 天,未戒烟,母亲有“高血
压”病史。
•  入院查体:T :36.5℃,P :86 次/ 分,R :22 次/ 分,BP :132/85mmHg,神志清,精神差,急性病容,抬入病房,查体合作,问答切题。口唇无紫绀,未见颈静脉怒张。左肺呼吸音消失,未闻及哮鸣音及湿罗音。心前区无隆起,心界叩诊不满意,心率86 次/ 分,律齐,主动脉瓣第一听诊区、肺动脉听诊区可闻及收缩期喷射样3/6 级杂音。腹部查体未及明显异常体征。
 辅助检查:血常规——红细胞:3.14 x 1012/L,Hb 97.0g / L ;红细胞压积:0.30L/L ;血小板:362 x 109/L。凝血功能——纤维蛋白原:7.42g/L ;纤维蛋白降解产物:30.1ug/ml。肝功、肾功、电解质正常。血气分析示:pH:7.467 ;PO2:85mmHg ;SO2:95%。D- 二聚体:4417ng/mL。心电图:窦性心律。

 入院诊断:胸主动脉夹层(Debakey  III 型)左侧大量胸腔积液。
•  治疗过程:入院后给予控制血压、控制心室率等对症治疗,急诊于全麻下行主动脉腔内支架隔绝术。经左侧桡动脉行主动脉造影,反复阅片确认破口部位紧邻左锁骨下动脉,直径约20mm。由于破口位置较高,进端锚定区不足,常规介入技术不能完成,考虑采用“烟囱技术”,覆盖左侧颈总动脉。分离左侧颈总动脉后建立轨道。送入30mm×30mm×150mm 覆膜支架至主动脉弓降部,支架近端定位于无名动脉起始部远端,控制血压至80/60mmHg,释放支架。造影见主动脉弓降部破口完全封闭,左侧颈总动脉血流明显受影响。将8mm×60mm覆膜支架沿左颈总动脉推送至超出动脉开口20mm,在X 线引导下实施“烟囱”技术释放支架。再次造影,左侧颈总动脉血流恢复。
       出院后第16 天再次入院,于胸外科行电视胸腔镜止血术+ 凝固性血胸血块清除术+ 胸膜粘连烙断术,术中吸出暗红色血液约2500ml 及部分血凝块。术后3 月随访主动脉CTA 示:主动脉支架形态完整,无名干及双侧颈动脉血流通畅,未见“烟囱”支架内血栓形成或明显内膜增生。复查胸片示:左侧胸膜肥厚,胸腔积液消失。术后随访9 个月,病情平稳。


讨论:
     近期研究提示, 腔内隔绝术治疗急慢性胸腹主动脉夹层技术安全、创伤小, 中期疗效满意, 远期疗效需进一步随访观察,但对于如何处理主动脉夹层合并大量胸腔积液的报道少见。主动脉夹层发生后胸腔积液发生的可能原因是病变主动脉周围炎性渗出反应引起,有时产生于降主动脉夹层分离引起短暂破裂渗漏造成血胸。
     本例患者系为紧急、高危病变,夹层动脉瘤濒临透壁破裂,并有左肺大量胸腔积液。其病变复杂,介入治疗近端锚定区不足,夹层破口大,治疗难度大。同时由于其肺功能受影响,伴有急性失血导致的贫血、外院的盲目胸穿导致了病情的加重和不稳定,内科情况重。
     该患者采用的“烟囱技术”,是治疗近端锚定区不足的主动脉病变新的技术。该技术保留了传统腔内隔绝术操作手术简单、快速的特点,减少了外科手术的创伤,短期随访结果令人满意。但是,“烟囱技术”也存在加重内漏等风险。
     传统的杂交手术可能增加了手术操作复杂性和病死率。开窗型和分支型支架对患者血管情况要求较高,支架需要个体化订制,增加了手术等待时间,在面对有症状的或濒临破裂的需要急诊手术中的使用受到限制。

     对于主动脉夹层合并大量胸腔积液的患者,一定要尽快诊断及干预,不主张早期穿刺引流抽取胸水,可以待病情稳定后再考虑胸腔穿刺引流术或者胸腔镜技术清除血块。( 参考文献略)

来源于:《医心评论》



来源: 医心评论
上一篇:左主干合并三支血管病变 介入治疗一例
下一篇:急性心肌梗死病因的血管内超声证据: 阵发性心房纤颤致冠脉栓塞
评论列表:(评论 0 )以下网友评论只代表网友个人观点,不代表本站观点。
最短5个字
登录     注册