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CTO 病变导丝使用体会一例

发布于:2013-07-12 11:31    

文 /  贾永平 山西医科大学第一医院


贾永平 山西医科大学第一医院;心内科副主任;教授,主任医师,硕士研究生导师;山西省心血管学会常务委员,山西省医师协会心血管分会常委,山西省起搏与电生理学会委员,中华医学会心血管介入治疗专家委员会山西省委员,中国社工协会康复医学会全国委员,山西省分会主任委员,山西医学会心血管病专业委员会介入学组委员。是国内长城国际心血管病学会议、全国介入心脏病学会议、介入心脏病学论坛、介入沙龙等大型会议的主席团成员。



•  术者:贾永平

•  助手:王睿 范春雨


临床资料:

•  患者:男性,69 岁,主因“发作性胸痛1 天”入院;

•  危险因素:高血压(+),否认糖尿病史,否认吸烟饮酒史;

•  实验室检查:肝肾功能未见异常,血细胞分析及凝血未见异常;

•  辅助检查:心电图示Ⅲ、AVF 呈qR 型,Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联ST 段下移约0.05mv ;心脏彩超提示左室舒张功能减低,EF=70% ;

•  入院诊断:冠状动脉性心脏病,不稳定性心绞痛,高血压病3 级,极高危险组。


冠脉造影结果:

LM 未见异常,LAD 近中段不规则病变,TIMI 3 级。LCX 近段完全闭塞(图1~4);RCA 近中段长病变,最窄处80%,TIMI 3 级(图5~6)。

•  侧支循环:LAD 至LCX 侧支循环形成。


治疗策略:

•  策略选择:患者为双支病变,其中回旋支根据侧支循环来判断为CTO 病变,右冠近中段为高度狭窄,可以考虑行PCI治疗。

•  PCI 策略:考虑患者术中的安全性,先行处理LCX 闭塞病变,然后视情况处理RCA 近中段狭窄;LAD 近中段虽有不规则病变,但狭窄情况并不严重,暂不处理。


手术过程:

    已先行穿刺右侧桡动脉,置入6F 鞘管,送入可提供较强支撑力的EBU 3.0 指引导管。考虑到该CTO 病变并非齐头断端,且隐约存在微通道,故首先选用穿透力较弱,且导丝体部具有超滑性质的Progress  40 导丝。导丝顺利进入闭塞段,在病变中走行也较顺利,最终通过闭塞段,造影显示导丝位于真腔(图7)。


    前送导丝至血管远段,沿导丝送入Mini Trek 1.2mm×8mm 球囊,经反复尝试亦未能通过病变处(图8)。考虑球囊无法通过闭塞段的原因是病变处过于狭窄,遂欲采用“双导丝斑块挤压技术”。撤出球囊,考虑超滑导丝更易于通过病变处,遂加用Pilot 50 导丝,导丝顺利通过闭塞段到达远端真腔。应用“双导丝斑块挤压技术”后,闭塞段腔隙增大,再次送入原先的Mini Trek 1.2mm×8mm 球囊,顺利通过闭塞段,施加10atm 压力进行病变预扩张(图9)。为充分预扩张病变,以利于后续输送支架至病变部位,又换用Mini Trek 2.0mm×20mm 球囊扩张病变部位(图10~11)。


    送入Xience V 2.25mm×28mm 支架12atm 压力释放支架,造影显示TIMI 血流 3 级(图12~13)。


    RCA 送入JR 4.0 指引导管,沿导管送入BMW 导丝至血管远端,沿导丝送入Mini Trek 2.0mm×20mm 球囊,10atm 压力扩张,后顺序置入Xience V 2.75mm×23mm 及Xience V 2.75mm×18mm 支架(图14~16)。


    置入后造影显示RCA 血流通畅,TIMI 3 级,无明显残余狭窄(图17)。


讨论:

     此病例为CTO 病变,导丝通过病变后球囊无法通过,这种情况在临床上并不少见,此时使用“双(多)导丝斑块挤压技术”,即保留原导丝在真腔内,沿原导丝再插入1~2 根导丝进入真腔使斑块受到挤压,然后撤出其中1~2 根导丝,使CTO 病变处缝隙变大,有利于球囊通过病变。多导丝斑块挤压技术具有较为安全、效果好( 成功率可达75% 以上),且受血管本身条件限制少,对设备要求不高的特点。对于多数CTO 病变,目前在开通时使用的导丝数已≥ 2 根,因此使用此方法通常不会明显增加患者的经济负担,是一项安全且效价比高的技术。而术者的经验是第二根导丝应选用Pilot 这类超滑导丝,这样更容易通过病变部位。


     此外,术者对新型CTO 导丝Progress 的性能也有了一些初步体会:

     1.  扭控性出色,容易控制导丝头端的方向;

     2.  触觉反馈更灵敏,可以减少进入假腔的可能性;

     3.  头端显影段为3cm,比其它常用CTO 导丝短,使得术者更易于分辨导丝的位置,并可避免与其它器械的显影标记发生重叠,造成干扰,为不交换导丝就进行后续的球囊扩张和置入支架等操作提供了可能。 






来源: 医心评论
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