文 /  贾永平 山西医科大学第一医院

贾永平　山西医科大学第一医院；心内科副主任；教授，主任医师，硕士研究生导师；山西省心血管学会常务委员，山西省医师协会心血管分会常委，山西省起搏与电生理学会委员，中华医学会心血管介入治疗专家委员会山西省委员，中国社工协会康复医学会全国委员，山西省分会主任委员，山西医学会心血管病专业委员会介入学组委员。是国内长城国际心血管病学会议、全国介入心脏病学会议、介入心脏病学论坛、介入沙龙等大型会议的主席团成员。

•  术者：贾永平

•  助手：王睿 范春雨

临床资料：

•  患者：男性，69 岁，主因“发作性胸痛1 天”入院；

•  危险因素：高血压（+），否认糖尿病史，否认吸烟饮酒史；

•  实验室检查：肝肾功能未见异常，血细胞分析及凝血未见异常；

•  辅助检查：心电图示Ⅲ、AVF 呈qR 型，Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联ST 段下移约0.05mv ；心脏彩超提示左室舒张功能减低，EF=70% ；

•  入院诊断：冠状动脉性心脏病，不稳定性心绞痛，高血压病3 级，极高危险组。

冠脉造影结果：

LM 未见异常，LAD 近中段不规则病变，TIMI 3 级。LCX 近段完全闭塞（图1~4）；RCA 近中段长病变，最窄处80%，TIMI 3 级（图5~6）。

•  侧支循环：LAD 至LCX 侧支循环形成。

治疗策略：

•  策略选择：患者为双支病变，其中回旋支根据侧支循环来判断为CTO 病变，右冠近中段为高度狭窄，可以考虑行PCI治疗。

•  PCI 策略：考虑患者术中的安全性，先行处理LCX 闭塞病变，然后视情况处理RCA 近中段狭窄；LAD 近中段虽有不规则病变，但狭窄情况并不严重，暂不处理。

手术过程：

    已先行穿刺右侧桡动脉，置入6F 鞘管，送入可提供较强支撑力的EBU 3.0 指引导管。考虑到该CTO 病变并非齐头断端，且隐约存在微通道，故首先选用穿透力较弱，且导丝体部具有超滑性质的Progress  40 导丝。导丝顺利进入闭塞段，在病变中走行也较顺利，最终通过闭塞段，造影显示导丝位于真腔（图7）。

    前送导丝至血管远段，沿导丝送入Mini Trek 1.2mm×8mm 球囊，经反复尝试亦未能通过病变处（图8）。考虑球囊无法通过闭塞段的原因是病变处过于狭窄，遂欲采用“双导丝斑块挤压技术”。撤出球囊，考虑超滑导丝更易于通过病变处，遂加用Pilot 50 导丝，导丝顺利通过闭塞段到达远端真腔。应用“双导丝斑块挤压技术”后，闭塞段腔隙增大，再次送入原先的Mini Trek 1.2mm×8mm 球囊，顺利通过闭塞段，施加10atm 压力进行病变预扩张（图9）。为充分预扩张病变，以利于后续输送支架至病变部位，又换用Mini Trek 2.0mm×20mm 球囊扩张病变部位（图10~11）。

    送入Xience V 2.25mm×28mm 支架12atm 压力释放支架，造影显示TIMI 血流 3 级（图12~13）。

    RCA 送入JR 4.0 指引导管，沿导管送入BMW 导丝至血管远端，沿导丝送入Mini Trek 2.0mm×20mm 球囊，10atm 压力扩张，后顺序置入Xience V 2.75mm×23mm 及Xience V 2.75mm×18mm 支架（图14~16）。

    置入后造影显示RCA 血流通畅，TIMI 3 级，无明显残余狭窄（图17）。

讨论：

     此病例为CTO 病变，导丝通过病变后球囊无法通过，这种情况在临床上并不少见，此时使用“双（多）导丝斑块挤压技术”，即保留原导丝在真腔内，沿原导丝再插入1~2 根导丝进入真腔使斑块受到挤压，然后撤出其中1~2 根导丝，使CTO 病变处缝隙变大，有利于球囊通过病变。多导丝斑块挤压技术具有较为安全、效果好( 成功率可达75% 以上)，且受血管本身条件限制少，对设备要求不高的特点。对于多数CTO 病变，目前在开通时使用的导丝数已≥ 2 根，因此使用此方法通常不会明显增加患者的经济负担，是一项安全且效价比高的技术。而术者的经验是第二根导丝应选用Pilot 这类超滑导丝，这样更容易通过病变部位。

     此外，术者对新型CTO 导丝Progress 的性能也有了一些初步体会：

     1.  扭控性出色，容易控制导丝头端的方向；

     2.  触觉反馈更灵敏，可以减少进入假腔的可能性；

     3.  头端显影段为3cm，比其它常用CTO 导丝短，使得术者更易于分辨导丝的位置，并可避免与其它器械的显影标记发生重叠，造成干扰，为不交换导丝就进行后续的球囊扩张和置入支架等操作提供了可能。