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急诊前三叉病变 治疗一例

发布于:2013-07-12 11:13    

文 /  刘军翔 武警后勤学院附属医院


刘军翔 武警后勤学院附属医院;副主任医师,博士;武警部队心血管专业青年委员,天津市冠心病专业委员会秘书。



1. 一般资料

男性,55 岁,主因“间断胸痛1 年,加重4 小时”入院。心电图显示:窦性心律,V3~V6  ST 段压低0.1 mv~0.2 mv,具有动态演变。TNI(+), CK-MB(+),危险因素:高血压、高血脂、糖尿病。


2. 介入过程

2.1 冠脉造影

左主干远段狭窄50% ;前降支开口狭窄80%,近中段轻度钙化,狭窄80% ;回旋支近段轻度钙化,狭窄90%; 右冠开口狭窄50%,近中段弥漫狭窄60%~70%(图1~6)。

2.2 IVUS 检查

送6F EBU 3.5 Guiding 到左冠口,送BMW 导丝到回旋支远段,送Runthrough 导丝到前降支远段,分别对左主干、前降支和回旋支行IVUS 检查,结果显示:前降支中段管腔面积2.4mm2,部分管腔180°钙化。前降支开口管腔面积2.1mm2斑块延伸至左主干;回旋支开口也有斑块负荷。

2.3 手术器械

Guiding :6F EBU 3.5 Guiding ;

导丝:BMW、Runthrough、Whisper ;

球囊:Flextom Cutting 2.5mm×10mm、Sapphire 3.0mm×15mm、Sprinter 2.5mm×15mm、Demax NC 3.5mm×15mm;

支架:Xience PRIME 3.0mm×28mm、Xience PRIME 2.5mm×23mm、Xience PRIME 3.5mm×18mm ;

2.4 手术过程

患者于IVUS 检查后诉胸痛,送入Flextom Cutting 2.5mm×10mm 球囊于前降支近段和开口扩张(10atm×10s),患者血流改善(图7~8)。欲置入IABP,进行穿刺时患者再次诉胸痛且较前加重。心电监护显示心率减慢(50 次/ 分),血压下降(50~70/30~40  mmHg),造影示前降支近段管腔闭塞(图9)。于前降支近段置入Xience  PRIME  3.0mm×28mm 支架,血流通畅(图10~11),患者血流动力学稳定。迅速经右股动脉置入IABP,于前三叉行DK-CRUSH 技术,回旋支置入Xience PRIME 2.5mm×23mm 支架(12atm×10s),用Sapphire 3.0mm×15mm 球囊挤压(14atm×10s)(图12)。重新置入回旋支导丝,使用Sprinter 2.5mm×15mm 球囊、Sapphire 3.0mm×15mm 球囊完成第一次对吻扩张(14atm×10s)(图13~14)。在左主干- 前降支置入Xience  PRIME  3.5mm×18mm 支架(16atm×10s)(图15)。再次于回旋支置入Whisper导丝,使用Demax  NC  3.5mm×15mm 球囊、Sprinter  2.5mm×15mm 球囊完成最后对吻扩张(12atm×10s)(图16)。造影显示支架扩张满意,贴壁良好,血流通畅(图17 ~18)。


3. 经验总结

3.1 术式的选择

急诊PCI 治疗,尽量化繁为简,以开通血流和缓解症状为目的。该患者同时涉及前降支近段、根部、回旋支近段、前三叉病变,病情较为复杂。主要矛盾在于前三叉的处理。该患者术式可以有三种选择:第一,前降支开口精确定位;第二,前降支单支架Crossover 到左主干;第三,双支架技术。术式的选择取决于病变是否累及左主干和回旋支开口,该患者IVUS 显示病变累及左主干远段,并且回旋支开口也有病变,因此选择双支架技术较为合理。前降支支架置入后回旋支开口明显受累也证实了上述考虑。另外,该患者回旋支近段存在严重病变,如果选择单支架技术,择期处理回旋支可能会有困难。另一问题是双支架技术选择何种术式?前降支和回旋支血管直径差异较大,因此不能选择CULLOTTE 技术,两血管角度不大, T 支架技术也不是很好的选择。因此最后我们选择了DK-CRUSH 技术。Xience PRIME 支架有出色的侧支通过能力,可以很好地满足分叉病变的临床处理需求。

3.2 IABP 的使用

该患者病变较为复杂,风险较高,应当置入IABP 为术中保驾。由于患者胸痛,我们首先进行了球囊扩张,目的是先缓解患者症状。但是事与愿违,患者前降支发生急性闭塞。在血流动力学不稳定的情况下,穿刺都变得困难。因此,对于高危的手术,预先置入IABP 是必要的。

3.3 术中紧急情况的处置

急诊手术很容易发生突发情况,必须要保持清醒的头脑。患者经Flextom  Cutting 球囊于前降支病变扩张后心率减慢,血压下降,要立即寻找原因。造影示前降支近段管腔闭塞。果断在前降支近段置入支架,保证血流通畅,血流动力学稳定。患者的血管闭塞,应该是由于切割球囊扩张后导致前降支近段病变形成夹层所致。 




来源: 医心评论
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