文 /  刘军翔 武警后勤学院附属医院

刘军翔　武警后勤学院附属医院；副主任医师，博士；武警部队心血管专业青年委员，天津市冠心病专业委员会秘书。

1. 一般资料

男性，55 岁，主因“间断胸痛1 年，加重4 小时”入院。心电图显示：窦性心律，V3~V6  ST 段压低0.1 mv~0.2 mv，具有动态演变。TNI(+)， CK-MB(+)，危险因素：高血压、高血脂、糖尿病。

2. 介入过程

2.1 冠脉造影

左主干远段狭窄50% ；前降支开口狭窄80%，近中段轻度钙化，狭窄80% ；回旋支近段轻度钙化，狭窄90%; 右冠开口狭窄50%，近中段弥漫狭窄60%~70%（图1~6）。

2.2 IVUS 检查

送6F EBU 3.5 Guiding 到左冠口，送BMW 导丝到回旋支远段，送Runthrough 导丝到前降支远段，分别对左主干、前降支和回旋支行IVUS 检查，结果显示：前降支中段管腔面积2.4mm²，部分管腔180°钙化。前降支开口管腔面积2.1mm²，斑块延伸至左主干；回旋支开口也有斑块负荷。

2.3 手术器械

Guiding ：6F EBU 3.5 Guiding ；

导丝：BMW、Runthrough、Whisper ；

球囊：Flextom Cutting 2.5mm×10mm、Sapphire 3.0mm×15mm、Sprinter 2.5mm×15mm、Demax NC 3.5mm×15mm；

支架：Xience PRIME 3.0mm×28mm、Xience PRIME 2.5mm×23mm、Xience PRIME 3.5mm×18mm ；

2.4 手术过程

患者于IVUS 检查后诉胸痛，送入Flextom Cutting 2.5mm×10mm 球囊于前降支近段和开口扩张（10atm×10s），患者血流改善（图7~8）。欲置入IABP，进行穿刺时患者再次诉胸痛且较前加重。心电监护显示心率减慢（50 次/ 分），血压下降（50~70/30~40  mmHg），造影示前降支近段管腔闭塞（图9）。于前降支近段置入Xience  PRIME  3.0mm×28mm 支架，血流通畅（图10~11），患者血流动力学稳定。迅速经右股动脉置入IABP，于前三叉行DK-CRUSH 技术，回旋支置入Xience PRIME 2.5mm×23mm 支架（12atm×10s），用Sapphire 3.0mm×15mm 球囊挤压（14atm×10s）（图12）。重新置入回旋支导丝，使用Sprinter 2.5mm×15mm 球囊、Sapphire 3.0mm×15mm 球囊完成第一次对吻扩张（14atm×10s）（图13~14）。在左主干- 前降支置入Xience  PRIME  3.5mm×18mm 支架（16atm×10s）（图15）。再次于回旋支置入Whisper导丝，使用Demax  NC  3.5mm×15mm 球囊、Sprinter  2.5mm×15mm 球囊完成最后对吻扩张（12atm×10s）（图16）。造影显示支架扩张满意，贴壁良好，血流通畅（图17 ～18）。

3. 经验总结

3.1 术式的选择

急诊PCI 治疗，尽量化繁为简，以开通血流和缓解症状为目的。该患者同时涉及前降支近段、根部、回旋支近段、前三叉病变，病情较为复杂。主要矛盾在于前三叉的处理。该患者术式可以有三种选择：第一，前降支开口精确定位；第二，前降支单支架Crossover 到左主干；第三，双支架技术。术式的选择取决于病变是否累及左主干和回旋支开口，该患者IVUS 显示病变累及左主干远段，并且回旋支开口也有病变，因此选择双支架技术较为合理。前降支支架置入后回旋支开口明显受累也证实了上述考虑。另外，该患者回旋支近段存在严重病变，如果选择单支架技术，择期处理回旋支可能会有困难。另一问题是双支架技术选择何种术式？前降支和回旋支血管直径差异较大，因此不能选择CULLOTTE 技术，两血管角度不大， T 支架技术也不是很好的选择。因此最后我们选择了DK-CRUSH 技术。Xience PRIME 支架有出色的侧支通过能力，可以很好地满足分叉病变的临床处理需求。

3.2 IABP 的使用

该患者病变较为复杂，风险较高，应当置入IABP 为术中保驾。由于患者胸痛，我们首先进行了球囊扩张，目的是先缓解患者症状。但是事与愿违，患者前降支发生急性闭塞。在血流动力学不稳定的情况下，穿刺都变得困难。因此，对于高危的手术，预先置入IABP 是必要的。

3.3 术中紧急情况的处置

急诊手术很容易发生突发情况，必须要保持清醒的头脑。患者经Flextom  Cutting 球囊于前降支病变扩张后心率减慢，血压下降，要立即寻找原因。造影示前降支近段管腔闭塞。果断在前降支近段置入支架，保证血流通畅，血流动力学稳定。患者的血管闭塞，应该是由于切割球囊扩张后导致前降支近段病变形成夹层所致。