急性心肌梗死病因的血管内超声证据：阵发性心房纤颤致冠脉栓塞

发布于:2013-07-04 11:24

刘健　北京大学人民医院心脏中心，医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/ 美国心血管研究基金会血管内超声博士后。中华医学会心血管病学分会第八届委员会青年委员会委员，中华医学会心血管病学分会第八届委员会心血管影像学组成员，卫生部海峡两岸医药交流协会心血管专业委员会委员，卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠脉介入）导师。

文 / 刘健王昭王伟民北京大学人民医院

病例摘要：
• 主诉：患者男性，82 岁。主因“间断心悸、气短3 年余，加重1 月，突发下腹痛3 小时”入院。
• 现病史：3 年前，患者无明显诱因反复出现心悸、气促，持续数十分钟至数小时，某次发作后就诊于社区医院，行心电图检查提示为“心房颤动”，静脉予胺碘酮后转复。此后，患者仍间断有上述症状，约1~2 次/ 年，发作时自服胺碘酮200mg 后，约数小时症状可逐渐缓解。近1 个月来，患者夜间发作，并频发上述症状，前后共3 次，均服用胺碘酮后逐渐缓解。入院前12 小时，患者于夜间排尿后再次发作，伴轻微头晕，胺碘酮200mg 未能缓解，加服倍他乐克 12.5mg 后逐渐缓解。入院前3 小时，患者又再次出现心悸、气促，伴有持续的剧烈上腹部疼痛，无放射痛，无其它伴随症状，呼叫120 急救中心送至我院。患者行心电图提示“II、III、AVF 导联ST 段抬高0.4mV，I、aVL，V1~V3 导联ST段压低0.1 ～0.2mV”，TnI 11.74ng/ml，诊断急性下壁心肌梗死，启动绿色通道，立即转运至导管室，行急诊冠脉造影示左主干、前降支、回旋支未见明显狭窄，右冠远段完全闭塞，术中抽取多量血栓栓子，血管超声示管壁光滑。
• 既往史：否认高血压、糖尿病、高血脂病史。否认吸烟史。无早发冠心病家族史。

• 体格检查：T 36.6℃，P 57 次/ 分，R 24 次/ 分，BP 120/80mmHg。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺未闻及湿罗音，心界不大，心律齐，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未闻及腹部血管杂音，双下肢不肿。

辅助检查：
• 心电图示：窦性心律，II、III、AVF 导联ST 段抬高0.3mV，I、aVL，V1~V3 导联ST 段压低0.1~0.2mV（图1）。
• 心肌损伤标记物：CK-MB 23.9 ng/mL，MYO 453.30ng/mL，TnI 11.74ng/mL。
• 超声心动图：左房前后径3.0cm，左室舒张末内径5.0cm，室间隔厚度1.0cm，左室射血分数64%，节段性室壁运动异常（左室下壁基底段）。
• 血常规：WBC 12.18×109/L，NE% 93.05%，HGB 128.2g/L，PLT 149.8×109/L。
• 电解质：K+3.9mmol/L，Na+140.1 mmol/L，Cl-106.8 mmol/L。
• 凝血功能：D-Dimer 238ng/ml，INR 1.09。蛋白C 活性73.3%，蛋白S 活性 108.0%。

• 入院诊断：冠心病，急性下壁ST 段抬高型心肌梗死，心房颤动（阵发性），心功能I 级（Killip 分级）

诊治经过：

急诊接患者后立即嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg，转运送往导管室，选择经右桡动脉途径行急诊冠脉造影，术中见左主干、前降支、回旋支未见明显狭窄( 图2)，右冠发出第三后降支后完全闭塞，可见血栓影（图3），指引导管BMW 导引导丝通过完全闭塞处后到达右冠远端，予以Export XT 血栓抽吸导管反复抽栓3 次，抽出条状红色血栓及大量白色血栓（图4），但血管仍有狭窄。反复抽吸5 次后，虽未达到TIMI3 级血流，但血栓影消失，管腔未见明显残余狭窄（图5）。行IVUS 结果提示右冠全程内膜完整，原闭塞处残余少量血栓，其近端及远端均未见破裂的动脉粥样硬化斑块（图6）。术后患者腹痛缓解，转运心脏监护病房，予低分子肝素 6100U iH Q12h 抗凝，阿司匹林 100mg Qd 抗血小板，术后第2日再次发作心房颤动，明显感觉心悸，心率100 次/ 分，治疗策略选择心率控制，予倍他乐克 12.5mg Bid，心率减缓后心律转复，此后间断有发作，每次能自行转复。术后1 周行经食道超声心动图各房室未见附壁血栓（图7），左心耳血流速度平均为30cm/s（图8），术后10 天开始加用华法林抗凝治疗，根据INR 水平调整华法林用量，维持INR 在2.0 ～2.5。

要点讨论：
1、急性心肌梗死（AMI）最常见的病因为动脉粥样硬化斑块破裂。而本例患者病因为较少见的冠状动脉栓塞，冠状动脉栓塞引起的急性心肌梗塞病例最早见于1856 年Virchow 医师报道，目前，在文献中AMI 非动脉粥样硬化因素所致占1%~7%，但究竟冠状动脉栓塞比例如何尚不清楚。
2、目前未见文献报道应用血管内超声（IVUS）技术诊断冠状动脉栓塞的病例。本例个案中IVUS 对于鉴别血栓来源有重要意义，栓塞的冠状动脉无粥样硬化斑块破裂的影像可提示血栓来源于冠状动脉以外，比单纯冠状动脉造影更具有敏感性及特异性。
3、依据2010 年欧洲心脏病学会（ESC）心房颤动指南，此患者>75 岁，有血栓形成事件，其血栓风险CHA2 DS2VASc 评分为4 分，而出血风险HAS-BLED 评分仅为1 分，遵循指南抗凝治疗可使患者临床获益，于是华法林3mg QD 抗凝治疗， INR 值控制在2.0~2.5 之间。令人遗憾的是，患者出院后3 周，在规律地监测INR 的情况下仍发生了消化道大出血。后经影像学检查发现患者胃体中存在4.9cm×3.4cm 间质瘤，综合考虑其高龄、低恶性程度，选择保守观察。此后，患者坚持服用胺碘酮，心房颤动的治疗策略更变为节律控制，未再应用抗凝或抗栓药物。至今，患者消化道出血后跟踪随访4 个月，无不良事件发生。因此，对于动脉粥样硬化斑块破裂外引起的急性心肌梗死，慎重选择直接PCI 治疗。就本病例而言，我们仅针对梗死相关动脉进行了抽栓治疗，未盲目地进行球囊扩张和置入支架，这就为患者发现胃间质瘤，出现大量呕血时，坚决停用抗凝药物创造了重要条件，令患者最终获益。
4、该患者的第一份心电图的诊断结果于救护车上就传递给我院急诊科，到达医院后即刻确诊为急性下壁ST 段抬高型心肌梗死，很快就转运至导管室接受了直接PCI 治疗，进门至球囊时间（D2B 时间）仅为76 分钟，为挽救患者的心肌争取了大量宝贵时间。因此，对于心肌梗死患者的早诊断，早治疗，并尽早开通梗死相关动脉，恢复TIMI3 级血流至关重要，此举可以极大地提高患者的生存率，改善患者的预后。