文 / 刘斌 吉林大学附属第二医院

刘斌 吉林大学附属第二医院；心内科主任，教授、博士生导师；中华医学会心电生理与起搏分会委员、中华医学会心血管分会青年委员、中国生物医学工程学会心律分会青年委员、中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、中华医学会心血管病学分会心力衰竭专业学组成员、中华医学会心律失常介入诊疗技术管理规范专家指导委员会成员、国家自然科学基金评议专家、卫生部吉林省冠心病介入治疗质量控制中心主任、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地导师、吉林省医学会心电生理与起搏分会主任委员、吉林省医学会优秀专科分会主任委员、吉林省医学会理事会理事、吉林省医师协会循证医学专业委员会副主任委员、长春市医学会医疗事故技术鉴定专家。《中华现代临床医学杂志》、《中国实验诊断学》常务编委。

慢性完全闭塞（CTO）相关场次：2013年3月22日 星期五、3月23日 星期六 8:30AM-12:30PM 多功能C厅 / 2013年3月22日 星期五 8:30AM-12:30PM、2:00PM-6:00PM三层303B会议室 （请参考会议当天信息为最准）

术者：刘斌

临床病史：

性别：男

年龄：69岁

主诉：反复胸闷疼痛5年余，加重1月

既往史：高血压病史10余年，糖尿病病史2年，吸烟史20余年，无酗酒，无血脂异常。

术前辅助检查：

心电图：陈旧前壁心梗

心脏彩超：室壁搏动不协调，EF52%

冠脉造影检查：

左冠：前降支CTO病变（图1-4）

右冠：可见左冠明显的逆灌（图5-6）

治疗策略：

从逆冠看闭塞病变并不长，但病史较长，推测闭塞时间较长，首选前向技术开通CTO病变，必要时穿刺股动脉行右冠造影帮助明确导丝走行。

手术器械选择及手术过程：

1. 6FEBU3.5 指引导管：CTO病变指引导管支撑力一定要良好，否则不易成功。

2. Finecross微导管进一步增加支撑力，并帮助控制导丝方向。（图7-8）

3. Pilot 50未能通过病变（图9-10）。此处首选Pilot 50导丝，因该导丝为聚合物护套亲水涂层超滑导丝，易于进入CTO病变的微通道并前行；其头端相对较软，不容易穿破血管造成严重的并发症；同时配合微导管使用，也可保证较大的前向穿透力。

4.1换用Progress 120穿透纤维帽（图11-12）。当Pilot50不能进入病变时，考虑病变近端存在硬度较高的纤维帽，宜换用头端穿透力更强的导丝，此处选用Progress 120导丝，该导丝头端直径为0.0105”，穿透力较强，同时因其头端为无涂层裸露弹簧圈，触觉反馈更明显，不容易进入假腔。

 4.2再交换成Pilot 50导丝走到LAD远端，跟进微导管（图15-16）。因Pilot50导丝属于带涂层的超滑导丝，具有出色的跟踪性和扭控性，可以较顺利的通过LAD中段的迂曲及狭窄病变。

 5. 交换Rinato导丝（图17-18）。此时更换成较柔软且安全的导丝，减少导丝穿出远端血管的风险。

 6. 球囊扩张及支架置入（ 图19-20）

 7. 最终结果（图21-22）

 术者评论：

1.       指引导管一定要选择强支撑力的，否则很难开通这种带有较硬纤维帽的CTO病变。

2.       右冠提供前降支的侧支循环，必要时可以帮助判断导丝走形及是否在真腔。

3.       Progress导丝尖端呈锥形，穿透力强，适合穿透CTO病变的纤维帽；头端5mm为裸露的弹簧圈，无任何涂层，使得其触觉反馈比较明显，穿刺纤维帽时不容易打滑；裸露的弹簧圈近端为聚合物护套外覆亲水涂层，大大降低了摩擦力，提高了导丝扭控性。

4.       头端较硬的导丝进入病变后，换成Pilot 50等头端相对较软的超滑的导丝，更易于通过较长的弥漫性病变。

5.       微导管跟进到病变远段血管后，可交换成头端柔软的导丝以确保手术的安全性。