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左主干合并三支血管病变 介入治疗一例

发布于:2013-07-12 11:06    

文 /  陈竹君  广东省人民医院


陈竹君 广东省人民医院;东病区心内科行政副主任;主任医师,医学硕士,广东省放射介入医师协会委员,广东省医师协会重症医学医师工作委员会委员,曾获广东省科技研究成果二等奖一项(2006 年),目前主持或负责省科委科研项目三项,参与国际、国内多中心临床研究多项。


•  术者:陈竹君

•  患者:73 岁,男性;

•  传统危险因素:高血压(-),糖尿病(-),吸烟(-);

•  术前诊断:冠心病,不稳定心绞痛,心功能2 级;

•  心脏彩超:三尖瓣中度返流,二尖瓣轻度返流,右房增大,左室舒张功能减退,LVEF :66%,5F TIG 造影管经桡动脉造影(图1~4)。


•  左冠:LM 末端狭窄约60%,LAD 近中段狭窄75%,第一对角支开口及近段狭窄80%,LCX 近段狭窄85%,两条中间支

•  右冠:近段局限性狭窄70%,其它分支血管无明显狭窄,远端血流TIMI 3 级。


策略:

1. 患者为左主干+ 三支病变,可首先选择外科旁路移植术,但患者属高龄患者,外科手术风险大,患者及家属拒绝行冠脉旁路移植术手术。

2. 患者右冠狭窄为病变局限,考虑优先处理左冠脉,术后加强药物治疗,如患者仍有症状或平板运动试验仍有心肌缺血可择期处理右冠脉。

3. 患者左主干为多分叉病变,前降支开口、回旋支开口均严重狭窄,须行双支架术,可采用Crush 术式,两个中间支虽有狭窄,但血管目测直径小于2mm;前降支第一对角支(D1)开口及近段病变严重,且D1 管腔目测直径约2.5mm,可采用双支架术,因主支与分支直径相当,可采用Culotte 术式。


手术器械选择及手术过程:

1. 7F EBU 3.75 指引导管,经股动脉途径;

2. 将2 条Runthrough 导丝分别放至LAD 远段和D1 远端,BMW 导丝入LCX 远段,另一条Runthrough 导丝放至靠近LAD 的中间支远端作保护。予2.5mm×20mm 球囊,以12atm~14atm 预扩LM-LAD,LM-LCX,LAD-D1,首先于LM-LCX置入Xience V 2.75mm×18mm 药物支架,12atm 释放,后以2.5mm×20mm 球囊扩张LM-LAD 进行Crush,中间支血流无影响,撤除保护导丝(图5~8);


3.  予2.5mm×20mm 球囊,10atm 预扩病变LAD-D1,于LAD-D1 置入Xience V 2.5mm×23mm 药物支架,近段覆盖开口均狭窄60%,远端血流TIMI 3 级;LAD 2mm,12atm 释放(图9~27);

4.  BMW 导丝穿上述网眼入LAD 远段,予TREK  1.5mm×15mm 球囊10atm 扩张LAD 网眼,换3.0mm×18mm 球囊对LAD 网眼以14atm 再次扩张,造影示冠脉血流偏慢,患者无明显不适,予欣维宁10ml/h 维持泵入,置入Xience PRIME3.5mm×38mm 药物支架,覆盖LAD 近中段和左主干,14atm ~16atm 释放(见图10 ~39);

5.  在第一对角支置入2.5mm×20mm 球囊,LAD 置入3.0mm×18mm 高压球囊,上述球囊12atm 对吻后扩张(图11~12);

6.  3.0mm×18mm 高压球囊置入LCX,3.75mm×18mm 高压球囊置入LM-LAD,上述球囊12atm 行对吻扩张,结束手术(图13~14)。



术者评论:

1.  对于多分叉病变,特别是前三叉(本病叉为五分叉)病变,应选择7F  以上指引导管经股动脉途径,为多分叉病变进行最后对吻扩张提供足够大的管腔;

2.  根据血管内径决定某个分支是否需要保护,是否需要置入支架,然后再根据主- 分支血管的管径及角度选择自已最擅长的术式,我们的体会是,即使中间支开口有较重狭窄,中间支闭塞的几率很小,一般不需要保护,只需保护LAD和LCX,使操作尽量简化;

3.  对于多分叉病变,由于手术步骤较多,头脑应时刻保持清楚,按部就班、耐心沉着完成各个步骤,最后采用非顺应性球囊进行对吻扩张保障主、分支均获得较大管腔面积。

4.  由于置入支架较大,支架层叠面积较大,术后加强双联抗血小板治疗,预防支架内血栓形成,建议1 年后复查造影,评估支架内再狭窄程度。

5.  新一代药物支架Xience PRIME 提供了长达38mm 的支架,并且其输送性优异,可以更好地满足临床需求。  







来源: 医心评论
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