文 /  陈竹君  广东省人民医院

陈竹君　广东省人民医院；东病区心内科行政副主任；主任医师，医学硕士，广东省放射介入医师协会委员，广东省医师协会重症医学医师工作委员会委员，曾获广东省科技研究成果二等奖一项（2006 年），目前主持或负责省科委科研项目三项，参与国际、国内多中心临床研究多项。

•  术者：陈竹君

•  患者：73 岁，男性；

•  传统危险因素：高血压（-），糖尿病（-），吸烟（-）；

•  术前诊断：冠心病，不稳定心绞痛，心功能2 级；

•  心脏彩超：三尖瓣中度返流，二尖瓣轻度返流，右房增大，左室舒张功能减退，LVEF ：66%，5F TIG 造影管经桡动脉造影（图1~4）。

•  左冠：LM 末端狭窄约60%，LAD 近中段狭窄75%，第一对角支开口及近段狭窄80%，LCX 近段狭窄85%，两条中间支

•  右冠：近段局限性狭窄70%，其它分支血管无明显狭窄，远端血流TIMI 3 级。

策略：

1． 患者为左主干+ 三支病变，可首先选择外科旁路移植术，但患者属高龄患者，外科手术风险大，患者及家属拒绝行冠脉旁路移植术手术。

2． 患者右冠狭窄为病变局限，考虑优先处理左冠脉，术后加强药物治疗，如患者仍有症状或平板运动试验仍有心肌缺血可择期处理右冠脉。

3． 患者左主干为多分叉病变，前降支开口、回旋支开口均严重狭窄，须行双支架术，可采用Crush 术式，两个中间支虽有狭窄，但血管目测直径小于2mm；前降支第一对角支（D1）开口及近段病变严重，且D1 管腔目测直径约2.5mm，可采用双支架术，因主支与分支直径相当，可采用Culotte 术式。

手术器械选择及手术过程：

1． 7F EBU 3.75 指引导管，经股动脉途径；

2． 将2 条Runthrough 导丝分别放至LAD 远段和D1 远端，BMW 导丝入LCX 远段，另一条Runthrough 导丝放至靠近LAD 的中间支远端作保护。予2.5mm×20mm 球囊，以12atm~14atm 预扩LM-LAD，LM-LCX，LAD-D1，首先于LM-LCX置入Xience V 2.75mm×18mm 药物支架，12atm 释放，后以2.5mm×20mm 球囊扩张LM-LAD 进行Crush，中间支血流无影响，撤除保护导丝（图5~8）；

3.  予2.5mm×20mm 球囊，10atm 预扩病变LAD-D1，于LAD-D1 置入Xience V 2.5mm×23mm 药物支架，近段覆盖开口均狭窄60%，远端血流TIMI 3 级；LAD 2mm，12atm 释放（图9~27）；

4.  BMW 导丝穿上述网眼入LAD 远段，予TREK  1.5mm×15mm 球囊10atm 扩张LAD 网眼，换3.0mm×18mm 球囊对LAD 网眼以14atm 再次扩张，造影示冠脉血流偏慢，患者无明显不适，予欣维宁10ml/h 维持泵入，置入Xience PRIME3.5mm×38mm 药物支架，覆盖LAD 近中段和左主干，14atm ～16atm 释放（见图10 ～39）；

5.  在第一对角支置入2.5mm×20mm 球囊，LAD 置入3.0mm×18mm 高压球囊，上述球囊12atm 对吻后扩张（图11~12）；

6.  3.0mm×18mm 高压球囊置入LCX，3.75mm×18mm 高压球囊置入LM-LAD，上述球囊12atm 行对吻扩张，结束手术（图13~14）。

术者评论：

1.  对于多分叉病变，特别是前三叉（本病叉为五分叉）病变，应选择7F  以上指引导管经股动脉途径，为多分叉病变进行最后对吻扩张提供足够大的管腔；

2.  根据血管内径决定某个分支是否需要保护，是否需要置入支架，然后再根据主- 分支血管的管径及角度选择自已最擅长的术式，我们的体会是，即使中间支开口有较重狭窄，中间支闭塞的几率很小，一般不需要保护，只需保护LAD和LCX，使操作尽量简化；

3.  对于多分叉病变，由于手术步骤较多，头脑应时刻保持清楚，按部就班、耐心沉着完成各个步骤，最后采用非顺应性球囊进行对吻扩张保障主、分支均获得较大管腔面积。

4.  由于置入支架较大，支架层叠面积较大，术后加强双联抗血小板治疗，预防支架内血栓形成，建议1 年后复查造影，评估支架内再狭窄程度。

5.  新一代药物支架Xience PRIME 提供了长达38mm 的支架，并且其输送性优异，可以更好地满足临床需求。