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TAVR长期随访

发布于:2013-03-13 19:51    

 

/ 冯沅 陈茂 黄德嘉 四川大学华西医院

冯沅 四川大学华西医院;心内科副主任医师,硕士。四川大学华西医院血管中心-结构性心肺血管病微创诊治分中心负责人。卫生部心血管疾病介入诊疗(先心病介入)培训导师;四川省心血管专委会青年副主任委员;亚太心脏联盟结构性心脏病分会委员;卫生部心血管疾病专科医师考试专委会委员;卫生部国家心血管专科医师准入考试面试考官。

一、    概况:

2002年开展首例主动脉瓣狭窄(Aortic stenosisAS)经导管主动脉瓣置入(TranscatheterAortic Valve ReplacementTAVR)到现在,TAVR已经走过10年,其间TAVR技术发展迅猛,全世界完成的病例已经超过6万例,TAVR的即刻及近期疗效已经获得了充分的肯定,各种长期疗效的资料也陆续发布。目前资料较多的仍然是Edwards球囊扩张瓣膜系统和CoreValve自膨式瓣膜系统。各种非对照注册研究,TAVR与内科保守治疗对比研究,特别是近2年发布的TAVR与外科手术的随机对照试验等资料提供了重要的循证医学证据。

二、TAVR非对照研究:

Neil E. Moat2011年发布了(JACCThe U.K. TAVI The United KingdomTranscatheter Aortic Valve Implantation)注册研究1年期结果,英国25个中心从20071月至200912870例伴严重症状的外科手术高风险的AS患者(年龄81.9 ±7.1岁;Logistic EuroSCORE 18.5 ,11.7–27.9)共实施877TAVR,使用CoreValve系统451例,Edwards系统410例,其中经股途径599例,其他途径271例。1年死亡186/870 例(21.4%),2年死亡229/870例( 26.3%),两种瓣膜系统间死亡率比较无统计学意义差异。经股途径死亡率低于其他途径(有统计学意义差异)。多因素分析LVEF<30%,存在COPD及中重度主动脉瓣反流为死亡的独立影响因子。

Josep Rodés-Cabau2012年发表(JACC)不适合或外科高风险的AS施行TAVR的多中心长期随访结果(The Canadian TAVI Multicenter experience study)。20051月至20096月加拿大6个中心339AS患者(年龄81 ±8岁,STS score  9.8±6.4%)施行了TAVR,采用Edwards系统。162例经股途径,177例经心尖途径。在平均42±15个月的随访期中,188 55.5%)例患者死亡,其中36 10.4%)例为术后30天内死亡。9059.2%)例为非心脏死亡(主要是肺部疾病及终末期肾病),3523.0%)例为心脏原因死亡(其中心力衰竭占15.1%)。多因素分析COPD、肾功能衰竭、慢性房颤以及虚弱为独立的死亡预测因子。在超声随访中人工瓣膜的血流动力学数据在2年出现轻度的无临床意义变化,但在第34年随访中保持稳定。

Gian Paolo Ussia2012年发表了(European Heart JournalThe Italian CoreValve 注册研究3年期结果,20076月至20089月意大利12个中心共181例外科高风险的重度AS患者(年龄80.9±6.1岁;Logistic Euroscore 24.0±13.5STS Score 11.4±9.9)接受TAVR123年的全因死亡率分别为 23.630.3 34.8%123年的心血管死亡率分别为11.212.1 13.5%。超声随访了89例存活至3年患者,1年期平均跨瓣压差10.3±3.1 mmHg,瓣口面积1.8±0.4 cm2,第3年时仍然保持稳定。大多数患者存在微量到轻度的瓣周漏,123年观察到的中度以上瓣周漏分别是17.816.510.1%。未有瓣膜结构衰败病例。

Stefan Toggweiler2013年发表加拿大St Paul’s医院单中心采用Edwards系统TAVR随访5年结果,共88例重度AS患者(年龄83 ± 7岁;STS PROM score 9.0 6.1-12.8)。经股66例,经心尖24例。1-5年的生存率分别是83%74%53%42%35%。多因素分析COPD和重度以上瓣周漏增加死亡风险。平均跨瓣压差从术前46 ± 18 mm Hg 改善为术后10 ± 4.5 mm Hg,第5年时仍为11.8 ±5.7 mmHg 。平均瓣口面积从术前0.62 ±  0.17cm2改善为术后1.67 ± 0.41 cm2,第5年时仍为1.40 ±  0.25 cm2。第5年时,1例出现人工瓣膜中度反流及中度狭窄,1例出现出现人工瓣膜中度反流,3例患者出现人工瓣膜中度狭窄,无人工瓣膜重度狭窄及反流。

上述4个研究部分反映了“真实世界”非对照研究的TAVR长期结果,虽然全因死亡率较高,但有很大因素是由于患者合并其他严重的疾病,特别是COPD、肾功能衰竭等情况,且患者的平均年龄均超过80岁,大多数为外科手术高风险患者。两种人工瓣膜系统的血流动力学长期随访结果令人满意,1-5年的随访中瓣膜衰败很少,患者的死亡也基本与之无关。

三、    TAVR与内科保守治疗对比:

Martin B. Leon2010年发表了(The new England journal of medicine)不适合外科手术的重度AS患者采取TAVR与保守治疗的随机对照研究结果(The PARTNER Trial)。200711月至20093月,共21个中心共358例入选,各有179例被随机分配为TAVR(年龄83.1±8.6岁)及保守治疗组(年龄83.2±8.3岁),两组的Logistic EuroSCORE分别为26.4±17.2 VS 30.4±19.1P=0.04,STS score分别为11.2±5.8 VS 12.1±6.1P=0.14),其他基线情况相仿。TAVR组接受Edwards系统置入治疗,保守治疗组中有114例接受了球囊主动脉瓣成形术。1年轻两组的全因死亡分别为30.7%50.7%P<0.001),1年期心血管死亡率分别是20.5% 44.6%P<0.001)。1年时6分钟步行试验在TAVR组明显改善(P=0.002),而保守治疗组无明显改善(P=0.67)。超声随访TAVR人工瓣膜1年期无衰败表现。

以往的资料表明AS患者一旦出现明确症状,2年内的死亡率高达50%,已经证明外科手术可以明确减少这些患者症状及改善其预后。根据PARTNER的研究的结果,不适合外科手术的患者TAVR的疗效明显好于内科保守治疗(包括球囊主动脉瓣成形术)。该研究对临床处理外科高风险重度AS患者策略上有十分重要的指导价值。同样在另外一些非随机注册研究中也有类似的证据提示TAVR优于单纯的内科药物治疗。从目前的证据来看,症状明显的严重AS毫无疑问应采取积极的外科手术或TAVR

四、TAVR与外科手术对比:

Craig R. Smith2011年报道(The new England journal of medicine)以1年期死亡为终点的随机对照试验结果,美国及欧洲共25个中心对699例高风险AS患者(20075月至20098月),随机采取TAVR348例,经股+经心尖)置入Edwards瓣膜系统对比外科换瓣(351例)。两组患者的基线情况无统计学意义差异,年龄(83.6±68 VS 84.5±6.4岁,P=0.07),STS score11.8±3.3 VS 11.7±3.5P=0.61),Logistic EuroSCORE29.3±16.5 29.2±15.6P=0.93)。1年期的全因死亡(84 例,24.2% VS  89例,26.8%P=0.44)。1年期的心血管原因死亡(47例,14.3% VS  40例,13.0%P= 0.63)。1年期比较,两组患者的心脏症状及6分钟步行情况均获得改善,两组间无统计学意义差异;超声随访的主动脉瓣跨瓣压差TAVR组比外科手术组略优(10.2±4.3 mm Hg VS. 11.5±5.4 mm Hg P = 0.008);中重度瓣周漏在TAVR组明显更多(12.2% vs. 0.9%P<0.001)。 该随机对照试验的1年期结论是:对高风险AS患者TAVR与外科手术的1年期生存率相仿。

Susheel K. Kodali2012年又后续报道了(The new England journal of medicine)上述随机对照试验2年期的结果。全因死亡两组相仿,TAVR33.9%,外科手术组35%P=0.78)(图1);心血管原因死亡、中风发生率、跨瓣压差和瓣口面积的改善两组相仿(无统计学意义差异);中重度瓣周漏在TAVR组仍然更多(6.9% vs. 0.9%P<0.001)。2年期的结论是:对高风险AS患者,支持用TAVR作为一种外科手术的替代治疗。

上述随机对照试验的结果十分具有说服力,我们可以认为外科高风险AS患者采取TAVR治疗至少不次于外科手术,而TAVR的创伤明显低于外科,为治疗这类患者提供重要的临床指导。而对于外科中度风险AS患者TAVR与外科手术的对照尚未有发布的资料,不久的未来或许会给我们答案。

 

五、Meta分析资料:

2012Philippe Généreux等发表了(JACC16个研究(20111-11月)包含3519TAVRMeta分析资料,其中使用Edwards系统1903例,使用CoreValve系统1186例,另有430例置入何种系统不详。STS score8.7% logistic EuroSCORE 22.8%1年期全因死亡率为22.1%,心血管死亡率为14.4%

2013Andrea Messori等采用系统回顾及Meta分析了14TAVR的研究(2010-2012年)结果(BMJ Open)。包含3496TAVR,主要是平均年龄>80岁的外科手术高风险患者,Meta分析的混合死亡率在123年分别是23.2%31.0%38.6%

上述2Meta分析均针对高龄及外科手术高风险患者,TAVR术后的长期随访死亡率情况与之前讨论的非对照和随机对照研究的结果相仿。这些资料从各种不同的方式上比较全面的概括了高风险AS患者TAVR术后长期生存率的情况,总体上非常令人鼓舞的,希望在可预期的将来,能鼓励我们在中国积极开展TAVR,跟上世界心血管疾病治疗的潮流。



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