文 / 刘健 北京大学人民医院

刘健 北京大学人民医院；心脏中心，医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师；美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后。中华医学会心血管病学会第八届委员会青年委员会委员，中华医学会心血管病学分会第八届委员会心血管影像学组成员，卫生部海峡两岸医药交流协会心血管专业委员会委员，卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠脉介入）导师。

2012年8月26日，《新英格兰医学杂志》网络版刊登了FAME II（Fractional Flow Reserve  Guided Percutaneous Coronary Intervention (PCI) Plus Optimal Medical Treatment (OMT) Verses OMT）研究结果，这一研究旨在讨论在FFR（Fractional Flow Reserve，冠脉血流储备分数）指导下，PCI对比药物治疗在稳定性冠心病患者中的治疗。这一研究是一项具有前瞻性的、随机的、有对照组的，国际多中心临床试验。

由于曾经进行的COURAGE研究结果证明对于稳定性冠心病患者，支架手术未能取得更好的疗效。同FAME II研究类似，该研究也是对患者进行介入治疗，球囊扩张，最终置入支架。但是由于时代和技术的限制，当时研究中使用的是裸支架，在这种情况下，研究对比结果说明药物治疗优于介入治疗，因此有结论说在稳定性冠心病患者中实施介入治疗不合理。那么稳定性冠心病患者是不是应当进行介入治疗，这是一个备受争议的话题，FAME II研究为这一话题提供了良好的答案。

FAME II研究的设计方案，针对存在单支、双支或三支病变的一共1220名稳定性冠心病患者。这些患者在实施了FFR检测后，根据其检测结果，分为两个分支进行治疗观察，其中一个分支为随机研究组，另一个分支为注册研究组。在随机研究组中，患者的FFR测量结果至少有一个病变小于0.80。这一标准继承自FAME研究，在FAME研究中以0.80为标志，认为FFR值0.80以上不存在缺血，否则认为患者存在缺血的情况，需要进行处理。在FAME II的随机研究组中，入组患者人数为888人，随机分为两组，一组行冠状动脉介入手术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI），置入药物洗脱支架（Drug-Eluting Stents，DES），同时配合药物治疗（Medical Treatment，MT），另一组则仅使用MT，两组进行对比。这一分支患者在入组患者中所占比例为73%。在另一个分支——注册研究组中，该组患者共332人，所有患者所有病变的FFR策略结果均大于0.80，治疗策略为仅实施MT。

实验中对所有患者给予阿司匹林 80~325 mg 1次/d、美托洛尔 50 mg~200 mg 1次/d(或任何其他β受体阻滞剂)、赖诺普利(至少5 mg 1次/d，或其他ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂)和阿托伐他汀(20~80 mg，或其它他汀类药物)。使用第二代药物洗脱支架治疗所有PCI患者。随访时间包括1个月、6个月、1年、2年、3年、4年和5年，研究的终点是主要心脏不良事件，包括各种原因导致的死亡，记录在案的心肌梗死，以及紧急血运重建导致的再次入院等。

实际上，FAME II试验在2012年1月提前结束。主要原因是在随机研究组中，实施PCI联合MT的患者，恢复效果明显优于单纯药物治疗组，出于人道主义和医学伦理的考虑，试验提前结束。

FAME II研究的主要终点曲线有三条（图1），图中显示了患者的复合事件发生率情况。可以看到，在随访的前12个月，复合事件发生率最高的是MT组患者。另外，早期时的PCI治疗组与注册组相比，事件发生率略高，但到1年期，二者发生率相同，因此PCI+MT组与注册组在复合事件发生率方面是没有显著差异的（p=0.61）。这一结果提示，对于存在单支、双支或者三支病变的稳定性冠心病患者，在FFR检测结果的指导下，使用DES置入+MT治疗效果很好。从任何原因死亡率（图2），心肌梗死率（图3），紧急血运重建发生率（图4）上看，PCI+MT组与注册组相比均无显著差别。

实验中进行紧急血运重建的患者有51.8%发生不稳定性心绞痛，21.4%发生心肌梗死，26.8%是伴心电图缺血证据的稳定性心绞痛，由于心梗以及伴心电图缺血证据的稳定性心绞痛而需要进行紧急血运重建的患者中，PCI+MT组与MT组相比，降低了83%的风险发生率。另外，患者在实施PCI后前7天，与MT组相比，不良事件发生率有所增高，但是在7天后，两组逐渐表现出差异（图5），这一结果提示我们，由于PCI与MT相比，属于有创治疗策略，因此在术后前七天，需要对患者予以足够的关注，这期间的梗塞发生率高，要尽量避免围术期风险。

所有的实验数据提示，对于稳定性冠心病患者，使用FFR指导的PCI治疗，与药物治疗相比，可以增加患者的远期预后效果。这种改变显著的降低了患者对于紧急血运重建的需求，即降低了MT组患者再发心绞痛、ACS后重新施PCI术的比例。而对于没有功能学改变的患者，如不存在FFR大于0.80以上的病变的患者，无论造影结果显示血管管腔有多高的狭窄率，都不需要进行PCI。

图1 FAME II研究终点

图2 任何原因死亡率

图3 心肌梗死发生率

图4 紧急血运重建发生率

图5

目前欧洲心胸外科学会(EACTS)和欧洲心脏病学会(ESC)联合发布的《心肌血运重建指南》中，对于FFR的应用是IA推荐，2009年美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学院（ACC）发布的《ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南》和《经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南》中，对于FFR的推荐等级是IIa，C级。均将FFR测量参数作为冠脉病变是否需要干预的重要依据。FAME II研究也证明了这一依据的重要性。

同年在美国佛罗里达州迈阿密举行的TCT大会上公布的FAME II亚组研究关于成本效益的最新结果。从基线来看，在FFR指导下进行PCI治疗，其花费是高于MT的，总金额为8790美元，MT花费仅为3305美元，这方面花费的差距主要在于置入的药物洗脱支架，其平均价格在4300美元左右。但是随访1年后的结果表明，PCI+FFR花费仅为2580美元，而药物治疗花费5560美元，尽管总体花费PCI组为11000美元还是高于药物治疗组的8800美元，但随着时间的推移，二者花费的金额差距在不断的缩小，仅仅1年后的花费的差距就有大于50%的缩小。而且在生活质量方面，PCI组明显优于MT组。该研究还比较了COURAGE、FAME I、FAME II三个研究的花费情况，结果表明FAME II的花费少于COURAGE和FAME I，且患者的预后有明显的改善。因此从生活质量调整寿命年的观点来看，对于稳定性冠心病患者，FFR指导下的PCI策略具有良好的经效比。