文/ 胡晶 詹思延 北京大学循证医学中心 

詹思延　北京大学循证医学中心副主任，公共卫生学院流行病与卫生统计学系副主任，中国医师协会循证医学专业委员会主任委员，中华预防医学会流行病学分会常委、中华预防医学会循证预防医学专业委员会副主任委员、中国药学会药物流行病学分会委员。《中华流行病学杂志》、《药物流行病学杂志》副主编，多家杂志的编委。主编《循证医学与循证保健》，主译《循证医学教学与实践》、《药物流行病学教程》，担任卫生部规划教材公共卫生专业《流行病学》第六版副主编和第七版主编，八年制教材《循证医学》和《临床流行病学》的副主编。主要研究方向为药物流行病学、循证医学。

1990年，美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）提出了临床实践指南的定义：即针对特定的临床情况，系统制定出帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）。 2011年 IOM对临床指南给出了一个新定义：即通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式进行利弊评价之后提出的最优指导意见。此定义强调了制定循证指南的重要性，即强调在复习和评价现有临床证据的基础上制定指南，在没有证据的情况下通过严格共识达成一致性推荐意见。

科学制定的临床指南对于规范医疗行为、提高服务质量、科学配置医药资源和保障患者权益等起着重要作用，而使用低质量指南的推荐意见可能对患者造成伤害，因此，制定出高质量指南供医生使用尤为重要。目前制订临床指南已经成为国际热点，各国的医学团体、政府机构及其它组织都在积极制订各种疾病诊治指南，通过提供必要而适当的建议以指导临床实践，从而使治疗更加充分有效，也使医疗费用的支出更有价值。近年来，临床指南的制定在我国也得到广泛关注，尽管国内指南的数量日益增多，但指南制定的方法学质量却受到广泛争议。我们结合目前国内临床指南制定的现状进行分析并提出建议，以期提高国内指南制定的方法学质量。

为了解我国临床指南制定的现状，我们分析了2006年至2010年由中国大陆组织制定、并在中国大陆境内发表和收录的临床指南，共计327个。2006年至2010年制定的指南数量分别为31、57、54、68、117个，表明近五年来我国指南制定在数量上增加迅速。327个指南涉及多种疾病，消化系统疾病（17.1%）的指南数量最多，其次为循环系统疾病（16.8%）和肿瘤（11.0%）。17%的指南为更新版本，更新距离上次制定时间的中位数为4年，其中最短的间隔时间为1年，最长的为10年。

327个指南中有57个（17%）未对如何制定指南进行任何描述，所以无法获知指南的制定流程。我们对剩余270个指南采用指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines forResearch and Evaluation，AGREE）进行质量评价。结果显示有77个（28.5%）指南被推荐使用，但其中只有1个被强烈推荐，其它经修改后被推荐。

270个指南中只有6个（2.2%）为循证指南（我们对循证指南的判定依据包括三个方面：报告了至少一个数据库的检索策略、对证据质量进行评价以及对推荐意见进行分级）。6%的指南报告了如何检索证据（其中一半报告了检索策略），33%的指南对证据等级进行了评价，不到20%的指南对推荐意见强度进行了分级。259个（95.9%）指南未声明指南制定小组成员的利益冲突。29个指南报道接受药企的资金支持，但其中只有两个声明赞助单位的观点和意见没有影响到指南的最后制定。很少有指南的制定小组成员包括方法学专家以及在制定过程中考虑患者的价值和意愿。

国内临床指南网站中收录量最大的是中国临床指南文库（China Guideline Clearinghouse, CGC（http://cgc.bjmu.edu.cn:820/），是由中国医师协会循证医学专业委员会和中华医学杂志社于2011年共同发起建设的，旨在收录中国医学期刊近5年内发表的临床实践指南，该文库目前每两月更新一次。为临床工作者、管理机构和社会大众提供查询及免费下载临床指南的平台。

目前国际上许多专业机构，例如美国IOM2，英国NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence），苏格兰SIGN（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）等等，都对指南制定进行了专门的方法学研究，并出台了相应的指南制定规范手册。但到目前为止，我国尚缺乏相应的规范和标准。因此，制定出切合中国实际的指南制定规范、应用规范对中国的指南制定者进行方法学培训是当前急需的。另外，指南质量低也许不是因为指南本身而是由于指南的报告质量低，可能是发表时编写者没有对指南制定方法学进行阐述。指南标准化会议（The Conference on GuidelineStandardization, COGS）以制定了 COGS 声明而著称，该声明的目的是规定一个报告指南的标准，从而规范临床指南的报告。我们建议中国医学期刊编辑采用COGS声明来提高中国指南的报告质量，正如CONSORT声明针对随机对照试验或者PRISMA针对系统评价一样。

循证指南最关键的三个要素是系统全面地收集现有研究证据，对收集到的证据进行质量评价并根据质量评价结果对推荐意见进行分级。为了尽可能地反映最新的研究进展和减少偏倚，需要进行全面广泛的证据检索，建议在训练有素的专业图书馆人员的帮助下进行检索，并结合手工检索相关期刊进行补充。接下来需要采用明确的标准对检索到的证据进行质量评价，根据评价结果并综合考虑其它相关影响因素（例如经济因素、患者价值意愿等）得出综合推荐意见。在多个证据评价和推荐强度分级标准中，GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Developmentand Evaluation）分级目前受到国内外学者的最广泛的认可，它突破了单从研究设计角度考虑证据质量的局限性，在对推荐建议分级时将证据质量和其它因素（例如患者选择、资源可利用性等）综合进行考虑。建议今后中国临床指南的制定者在制定指南时采用GRADE方法来进行证据分级和推荐意见形成。另外，需要指出的是目前中国原始研究的质量普遍较低，这也引起了国内外研究者的广泛关注。这样造成的问题是中国临床指南在制定时需要引用国外的高质量证据，但由于人种、文化或者立法的差异，可能会增加不恰当医疗服务的风险。因此，如果想制定出真正的循证指南，提高中国原始研究的质量非常重要。

改编国际上高质量的指南应用于本地是一种避免重复工作以及提高应用性的方法，对于资源、经费、经验和时间有限的国家或地区（例如中国）比较适用。由于不同国家或地区间文化、组织的差异，即使是基于相同的证据也可能会导致推荐意见的差异。因此指南改编的关键是要充分考虑到当地健康问题、政策和资源、治疗以及其它卫生服务水平、人群文化差异和价值观、人群特征、以及疾病流行等因素，确保制定出适合当地的指南。与指南制定一样，指南改编也需要严格的方法来进行，以确保改编指南的质量及适用性。目前关于指南改编的方法学中，ADAPTE方法发展得比较成熟和完善，在其网站上（http://www.adapte.org）可下载获得详细的ADAPTE手册，我们也曾对ADAPTE方法进行过详细的介绍。

因此由国家层面出台建立公共基金制定指南以减少厂家资助可能是一种有效的途径。

甚少指南能够考虑到患者意愿。因此，建议今后国内在制定指南时应重视多学科成员的纳入。

如果指南传递的是过时的信息，那它将不再对临床实践具有指导作用。Shekelle等的研究表明指南在发布之后的平均3.6年信息就已经过时，并建议指南制定出来后需要定期更新，一般来说，每2~3年需要对指南的推荐意见重新进行评价。因此建议今后的指南在制定时就要明确更新计划，在何时或者何种情况下需要更新以及如何更新。另外，在指南发布后应定期追踪文献，当有重要的新证据出现时，应对原有指南进行合理的重新审议和修订，使其能充分利用前沿的科研成果，顺应不断进步的医疗水平的需求。（参考文献略）

来源于：《医心评论》第66期