起源异常冠状动脉的解剖特点及导管操作技巧

发布于:2013-10-21 10:12

编者按：冠状动脉造影和介入治疗已发展为冠心病诊疗的主要手段。在冠状动脉造影及介入治疗过程中特别是急诊状态下，冠状动脉起源位置常常会影响造影的质量及介入治疗成功与否。因此掌握开口和起源异常解剖特点及导管操作方式具有重要意义。下文就起源异常冠状动脉解剖特点及导管操作技巧做一分析与分享。

文/ 窦克非张冬国家心血管病中心阜外医院

窦克非　国家心血管病中心阜外医院；医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。阜外医院23病区副主任。青岛阜外医院心脏中心副主任。

一、正常的冠状动脉开口位置

冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面。当心脏的室间隔置于矢状方向时，主动脉三个瓦氏窦的左、右瓦氏窦位于前，并分别发出左右冠状动脉，故又称左、右冠窦；后瓦氏窦不发出冠状动脉，故又称为无冠窦。92%的左冠状动脉开口于左冠窦内，94%的右冠状动脉开口于右冠窦内。若将左右冠窦纵分为左、中、右三等分，左冠状动脉开口于左冠窦中1/3者占88%；右冠状动脉开口于右冠窦中1/3者占90%。总之冠状动脉的开口位置，绝大多数是在相应冠窦内中1/3区。但在临床工作中，也可见到几种开口移位或畸形。

二、起源异常的冠状动脉解剖

阜外医院既往研究发现：冠状动脉起源异常发生率占1.12%，以右冠状动脉起源于左冠窦最常见，占0.48%，右冠状动脉开口过高占0.3%。冠状动脉异常起源可根据病理形态分为两大类：（1）冠状动脉在主动脉开口位置异常；（2）冠状动脉异位开口于肺动脉。冠状动脉在主动脉开口位置异常又可以进一步分为以下几类：

1.冠状动脉高位开口，即冠状动脉开口于冠状窦与主动脉分开的嵴以上，常见的有右冠状动脉开口于右冠窦上方、右冠状动脉开口于无冠窦上方和左主干高位开口。此类冠状动脉从主动脉发出后，可向上、向下或向前、向后沿主动脉壁呈45度左右的锐角伸出，其开口多狭长。激烈运动后，主动脉扩张和心排出量增加时，可进一步导致其开口闭塞，影响心脏血液供应。在一些未找到其他原因的猝死病例中，这种微小的冠状动脉畸形常成为被推测的死因。

2.冠状动脉在相应的冠状窦内多开口，如左前降支、左回旋支分别开口于左冠状动脉窦，易使冠状动脉造影时产生误判。

3.冠状动脉起源于另一个冠状窦或心室，可以单开口或多开口，包括右冠状动脉开口于左冠状动脉窦、右冠状动脉开口于无冠状动脉窦、右冠状动脉开口于左右半月板联合的附近、左回旋支开口于右冠状动脉窦、左前降支开口于右冠窦内等。其中左回旋支开口于右冠窦最为常见。此型中左回旋支既可单开口于右冠窦，也可与右冠状动脉共开口。左回旋支发出后，绕过主动脉根部的后面走向左房室沟，一经到达左房室沟其走行便同于正常左回旋支走行。起源于左冠窦的右冠状动脉可因走行于右室圆锥与主动脉之间而引起心肌缺血。这类患者中左冠状动脉起源于右冠窦，既可走行于肺动脉前，也可走行于主动脉后。因病例较少，其血流动力学意义不完全清楚。

4.单支冠状动脉，此型中R-IIB型与心肌灌注明确相关，其他类型与心肌灌注关系不明确，可能有潜在危险性，按单支左、右冠状动脉及其异常冠状动脉走行分类如下：

（1）R-I 型：单支右冠状动脉，右冠状动脉与其分出的后降支及左室后支均正常。其后降支并不像通常那样终止于左室膈面，而是沿房室沟向上走行，分出钝缘支，再沿心脏上前壁到达前室间沟，并分出前降支和终端分支。

（2）L-I 型：与R-I 型相反，只有单支左冠状动脉。前降支与左回旋支及其分支均正常。然而左回旋支在心脏后十字交叉继续向上走行至通常由右冠状动脉的供血的右房室沟内，分出锐缘支并终止于右房室沟的上部。

（3）R-II^A型：单支右冠状动脉。右冠状动脉与其后降支及左室后支均正常。左冠状动脉开口于右冠状动脉的近端，经前穿过右室圆锥，与前室间沟交叉时分出前降支，然后继续向下走行至左房室间沟内形成左回旋支。

（4）L-II^A型：与R-II^A型相反，只有单支左冠状动脉。右冠状动脉开口于左冠状动脉分叉部或前降支处，经前到达右室圆锥部，再进一步到达右房室沟，沿房室沟像正常右冠状动脉一样走行。

（5）R-II^B型：左冠状动脉直接开口于右冠窦的右冠状动脉开口处或开口于右冠状动脉近端。左冠状动脉发出后，随即向左转，走行于右室圆锥部与主动脉之间。在主动脉后穿出时，血管如常人一样分出回旋支和前降支。有报告在33例此类患者中，有9例（27%）发生不明原因死亡。死亡多发生在年轻人剧烈运动后。其死亡原因推测为左冠状动脉的急性闭塞。据其解剖特点，其闭塞部位可能在：①左冠状动脉急左转处；②肺动脉圆锥与主动脉之间。狭窄无论发生在何处，剧烈运动都会使其加重。无论其确切机制如何，此类患者的高危性都要求进行外科搭桥手术。

单支冠状动脉还可按照单支左、右冠状动脉及其走行分为L-II^B、R-II^P、L-II^P、R-III 等类型。因其少见并且在介入诊疗操作中与上述类型单支冠状动脉并没有本质差别，在此不再赘述。

冠状动脉异位开口于肺动脉的病例中，大部分为左冠状动脉起源于肺动脉，少部分为左前降支、左回旋支或右冠状动脉起源于肺动脉，也有极少数全部冠状动脉均起源于肺动脉。绝大多数此类患者在婴儿期即有症状和心肌缺血迹象，多数死于2岁以内。对于此类患者选择性冠脉造影并非必须，非选择性主动脉瓣上造影即可诊断。左冠状动脉起源于肺动脉的病例影像为：左冠状动脉起源消失，右

冠状动脉粗大，可见从右冠状动脉向左冠状动脉的回旋支和前降支发出的侧支循环，随后造影剂回流出肺动脉使异常开口的左冠状动脉显影。

三、起源异常的冠状动脉导管操作要点及技巧

1．心中牢记常见的异常冠状动脉开口位置。右冠最常见开口于左窦或高位偏升主动脉前壁，左冠最常见开口高位偏升主动脉后侧。

2. 一般操作不能找到冠状动脉开口时，应在不同的窦做非选择造影。必要时使用猪尾导管进行高压注射升主动脉造影，以明确冠状动

脉开口的大概位置。对于部分无法通过升主动脉造影确认开口的冠状动脉（如开口于肺动脉的左主干，从口部闭塞的右冠，先天性右冠缺如等）可以考虑行冠状动脉CT。

3. 造影或者指引导管的选择一般遵循以下原则：根据升主动脉宽度选大小，根据开口位置选形态。也就是说右冠开口于左冠可以用左

冠导管，左冠开口于右冠可以用右冠导管。在桡动脉盛行的今天，使用公用管即可解决大部分的异常开口冠脉造影。但是对于开口过低的冠脉开口可以选用AL,MP导管。需要注意的是AL导管并不是对于异常开口的万能导管，盲目使用会导致不必要的损伤。

4. 明确异常开口位置后，若想顺利进入冠脉。术者务必明确自己操作的导管在什么位置，通过操作导管会向哪里移动。一般而言，LAO45˚时，先使导管指向左窦并展开至最大投影面积。此时顺时针旋转导管则导管转向升主动脉前壁，而逆时针旋转，导管指向升主动脉后壁。

5. 导管旋转要缓慢，接近异常开口处时要推注造影剂。如果冠脉显影逐渐变清楚说明导管正在接近异常开口，反之则要改变旋转的方

向。切忌快速旋转和旋转数圈导管，这样将无法判断导管曾经过哪些位置，导致错过冠状动脉开口。

6. 由于开口异常位置不同于常规，导管常常不能完全进入。此时常需要深吸气屏气或深呼气屏气等动作改变升主动脉形态帮助导管进

入。利用造影导丝的硬度调整导管头端的位置也常常会有效。