经皮左心耳封堵术及应用前景

发布于:2013-10-22 17:50

编者按：近年来，房颤患者呈明显上升趋势。由于其可引起脑卒中或其他血栓事件，加之药物治疗策略中华法林耐受性、依从性差等原因，左心耳封堵术成为目前极具吸引力的抗凝治疗策略，尤其适用于抗凝治疗禁忌或不能耐受长期抗凝治疗且具有栓塞高危因素的患者。那么，经皮左心耳封堵术目前的治疗现状及前景如何？满怀探索的欲望，让我们去分享来自沈阳军区总医院朱鲜阳教的“经皮左心耳封堵术及应用前景”一文。

文/ 朱鲜阳陈火元沈阳军区总医院

朱鲜阳　沈阳军区总医院，主任医师，教授，博士研究生导师，现任沈阳军区总医院全军心血管病研究所副所长、先心病内科主任。享受国务院政府特殊津贴。曾赴美国和欧洲研修，担任亚太心盟结构性心脏病委员会主任委员，中国医师协会心血管内科分会结构性心脏病工作委员会主任委员，中华医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长等。发表学术论文100余篇，参与撰写专著21本，获军内外医疗成果奖和科技进步奖20余项，承担国家十二科研子课题1项。

心房颤动是一种临床上最为常见的心律失常之一，人群总发病率约0.5％～1％，其发病率随年龄增高，70岁以上上升至10％，房颤患者卒中风险增加5倍。2008年中国房颤流行病学研究的结果表明我国30岁以上人群房颤患病率为0.65％，总数约420万，且有明显的上升趋势。房颤除可诱发和加重心力衰竭外，还可以引起脑卒中及其他血栓事件，缺血性脑卒中的患者中有20%与房颤相关，房颤脑卒中的患者致死率达20%，致残率达60%。因此如何预防或减少因房颤而引发的脑卒中具有重要意义。华法林一直是房颤抗凝治疗的基石，多个大规模临床试验证实华法林抗凝治疗可将房颤脑卒中的发生率降低2/3，病死率降低1/3。然而由于华法林服药期间需频繁的监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值(INR)，调整剂量，治疗窗口(INR 2.0～3.0)较窄，其药理作用容易受如药物、食物等许多因素的影响，因此患者口服华法林的耐受性、依从性差。左心耳封堵术是近年发展起来的新技术，是目前极具吸引力的房颤抗凝治疗策略，适用于抗凝治疗禁忌或不能耐受长期抗凝治疗且具有栓塞高危因素患者的一种有效治疗手段。左心耳是心源性血栓的好发部位，60％的瓣膜性心脏病房颤患者的血栓来自左心耳，而非瓣膜性房颤患者中超过90％的血栓来自左心耳死腔样结构。即使恢复窦性心律后由于左心耳收缩顿抑，仍有可能再形成血栓，因此人们通过经导管左心耳封堵术、外科结扎或切除左心耳等关闭死腔有助于预防房颤患者栓塞并发症的发生。

经皮左心耳封堵术的现状

通过外科手术闭塞左心耳创伤性较大，因此不易被接受。经皮左心耳封堵治疗通过使用特制的封堵器使左心耳闭塞，从而达到预防血栓栓塞的目的，因其创伤小，操作简单，耗时较少且成功率高而成为介入心脏病学研究的热点。已在临床中应用的有PLAATO封堵系统、Watchman封堵系统及Amplatzer封堵系统。

1.PLAATO封堵系统

经皮左心耳封堵术应用于人体最早开始于2001年8月，2002年Sieve等使用PLAATO封堵器封堵不适合长期抗凝治疗并有脑卒中高危风险的慢性房颤患者15例，年龄59~78岁，成功率达到了100％，术后口服阿司匹林300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。TEE随访证实封堵器无移位、破损，其心房面光滑，无血栓形成。其中1例患者术中因心包填塞行心包穿刺引流，并于4周后成功置入PLAATO，该研究提示，经导管置入左心耳封堵器可以是减少血栓形成的一种方式。2005年Ostermayer等对111例具有缺血性脑卒中高危因素而无法长期使用抗凝剂的非风湿性房颤患者施行左心耳封堵术，成功108例(97.3％)。其中7例发生严重的手术相关性并发症，但无1例并发症与该装置相关。手术即刻、术后1个月、6个月左心耳闭塞率分别为97.7％、100％和98％。术后6个月经TEE随访，未发现活动性血栓、二尖瓣损坏或肺动脉栓塞，无置入物移位或脱出。在平均9.8个月的随访中，5例患者出现7种严重的并发症，包括脑卒中和心源性或脑源性死亡。试验期间共6例患者死亡，无1例与置入装置或手术操作相关。据2005年报道，全球共计210例患者接受PLAATO置入术，205例置入成功，手术成功率97.6％，平均随访14.7个月，5例术后出现脑卒中事件，与预期的年脑卒中发生率相比，术后卒中风险率相比下降了61％。其中9例患者死于与手术或置入物无关的其他因素。2009年Burstein等报道了PLAATO术后随访5年的一组病例，证实了PLAATO预

防房颤患者脑卒中的长期安全性和有效性。

2.Watchman封堵系统

2005年2月由美国Mayo医学中心牵头，包括美国和欧洲的59个研究中心进行的一项使用Watchman封堵左心耳与长期口服华法林预防非瓣

膜病房颤患者脑卒中的前瞻性多中心对照研究（PROTECT AF Trial），该研究前期共纳入欧美707例患者，分为Watchman器械组(n=463)，持续华法林治疗组(n=244)。后期继续纳入注册460例，Watchman封堵患者共计542例，该研究显示，Watchman器械治疗组因卒中和死亡率方面优于华法林组，一些早期安全事件，如心包积液，这类事件随经验积累发生率下降。采用Watchman进行左心耳封堵

减少了出血性脑卒中的风险，在降低全因脑卒中和全因死亡率方面优于华法林组。在其后2～3年随访中，亦显示左心耳封堵治疗效果好于华法林抗凝。另外，由41个美国医疗中心，共入选407例房颤患者的PREVAIL临床试验，即在非瓣膜性心脏病患者置入Watchamn左心耳封堵器预防中风和体循环血栓试验，该试验初步研究数据显示，封堵器的安全性较先前的PROTECT-AF明显提高。该试验安全性终点及有效性终点达到了试验的预想结果。采用Watchman左心耳封堵术是可行的。

3．Amplatzer封堵系统

2003年6月Meier 等提出将Amplatzer房间隔缺损封堵器应用于左心耳堵闭手术中，并对16例58~83岁房颤患者采用Amplatzer封堵器进行左心耳封堵， 1例因封堵器脱落行外科手术，其余均获成功。在随访的5个月中，所有患者的左心耳全部完全闭塞，超声心动图未见封堵器的心房面有血栓形成。Amplatzer左心耳封堵器在欧洲10个中心注册研究中共入选了143例患者，封堵器大小的选择较左心耳

最窄直径大10%~20%，置入成功率为96.4％，术后TEE检查无封堵器移位，左心耳封闭完全，封堵器表面无血栓形成，心包积液的发生率较低，与其他封堵装置相比，Amplatzer左心耳封堵器适合于各种形态的左心耳堵闭，手术操作简便，可重新定位，成功率高。

经皮左心耳封堵术的前景

近年国内深圳先健科技公司、上海长海医院和南京医科大学等都在进行自主研发的左心耳封堵器临床研究。经皮左心耳封堵术通过不断改进封堵装置、严格技术培训、提高操作技术以及降低介入疗法的早期并发症，将明显显现出其有效的治疗作用。封堵治疗成功的患者可以停用华法林。因此，左心耳封堵技术可为不适于接受华法林治疗的非瓣膜性房颤患者提供一种安全有效的治疗选择。

来源于：《医心评论》第66期

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