自从1932年Goldberger等提出心电图运动试验有助于诊断心肌供血不足的概念以来,历经60余年的改进发展,同时接受了临床验证评价,其目前已被公认为是一种简便、实用和相对安全的有价值的检查方法。由于其无创性及可重复性,已广泛应用于对冠心病的诊断和预后的评价。 1940年，Master提出了较为规范的二级梯运动试验。由于采用定额运动负荷量,没有考虑受试者的心肌供血的储备能力的差别,因此,诊断的敏感性较低。1950年，Wood提出了增加运动负荷量的方法以提高其敏感性。1971年，Bruce等进行了极量运动试验的研究,采用逐级增加负荷并以达到个体的目标心率(即极量运动时所达到的心率或其85%～90%的亚极量心率)为负荷运动量的标准。这不仅使运动试验更为科学合理,也大大提高了试验的敏感性、特异性。70年代，由于冠状动脉造影术的广泛开展,不少学者进行了造影与运动试验的对比研究,对运动试验的认识有所更新。80年代后临床应用更为广泛。 下面主要讨论运动试验在冠心病诊断中的价值。

在急诊医学中，运动试验主要用于疑似冠心病患者的诊断。

可分为绝对禁忌症与相对禁忌症。

（8） 急性主动脉夹层

如果没有中止运动的指征,一般患者宜完成预定的运动负荷即达到亚极量或极量心率。

8．梗死Q波导联(除外V1及aVR)出现ST段抬高>1.0mm，严重的ST段改变如ST段压低≥2.5mm

计算机处理后的资料仅作为分析的参考，诊断仍应以原始ECG资料为准。

1.  运动中或运动后ST段水平（J点后0.08s）或下斜型压低≥1.0mm

运动中或运动后ST段水平压低（J点后0.08s）或下斜型压低≥1mm,被普遍接受为心肌缺血的阳性指标。运动中或运动后即刻，ST段压低越多，出现时间越早（低运动量出现），持续时间越长（运动后ST段压低持续时间长），出现ST段压低导联越多，说明心肌缺血的程度和范围越大。下斜型ST段压低较水平型ST段压低缺血更重。休息ECG有ST－T非特异性改变，运动试验阳性标准是在原有ST段压低基础上，ST段水平型或下斜型再压低≥1.0mm。ST段压低最常出现于V5导联。如果ST段压低仅见于下壁导联且在这些导联无病理性Q波，大多为心房复极产生的假阳性反应。

运动ECG出现ST段上升≥1.0mm，提示诱壁性心肌缺血，是更加严重的心肌缺血指标。但如见于有病理Q波导联的ST段上升，为室壁运动障碍所致，非缺血性改变。这些患者多数有室壁瘤，梗死部位以前壁占大多数，病变冠脉以前降支占多数（90%）。 休息ECG有ST段抬高，运动试验阳性标准是在原有ST段抬高基础上，ST段再抬高≥1.0mm。运动试验引起的ST段抬高（在非Q波导联）和ST段压低均代表心肌缺血，但二者的意义不同。ST段抬高是心肌有透壁性心肌缺血，并易产生心律失常，检出率仅1%，并能对冠状动脉病变（痉挛或严重狭窄）进行定位。ST段压低代表弥漫性心内膜下心肌缺血，不易产生心律失常，检出率5%-50%。几乎与冠状动脉痉挛无关，不能对相应的冠状动脉进行定位。

运动中出现典型心绞痛是冠心病的表现，大多同时伴有缺血性ST段改变，也有少数心绞痛不伴有ST段改变者。仅有ST段缺血性改变而不伴有心绞痛者亦不罕见，此种现象如见于诊断肯定的冠心病患者，认为是无症状性心肌缺血。运动中出现的心绞痛,其部位,放射、性质、对硝酸甘油的反应和一般心绞痛相同。

1.心律失常

运动中出现频繁室早、成对室早、多源室早、短阵室速是否作为阳性指标，尚无一致看法。由于正常人在运动中亦可出现各种心律失常，故多数作者不把心律失常作为心肌缺血的特异性指标，但如见于冠心患者，或同时有ST段压低，则认为是冠心病的预后不良指标。

2.ST/HRmax

自从计算机技术引人运动试验后,曾有学者提出以心率来校正ST段压低的程度,即以运动时ST段压低最大幅度除以当时的最大心率（ST/HRmax）（图1）,其目的是希望提高诊断缺血的准确率。经研究证实,心肌耗氧量与心率(HR)之间存在良好的相关性,运动中ST段压低与心肌缺血程度密切相关,理论上讲ST/HRmax应是诊断冠心病的敏感指标。Elamin首先报道了ST/HRmax对冠心病的诊断价值。

Okin等首先提出了HRRL的概念。他们对100例临床上无心血管疾病的健康者进行平板运动试验，其中95例的HRRL呈顺钟向转位，5例为逆顺钟向转位。另143例患者进行心导管检查者，124例确诊为冠心病，17例为非冠心病，以逆顺钟向转位HRRL作为冠心病的标准，其敏感性为93%，特异性为71%，单支血管病变的敏感性为91%，双支血管病变为88%，三支血管病变为93%。 应该说，HRRL的绘制并不复杂，但尚有不少患者，其HRRL为中间型，为临床应用带来了困难。

如果我们知道运动试验的敏感性、特异性及P(CAD),那么我们可以根据Bayes原理计算运动试验阳性者有冠心病的可能性及运动试验阴性者无冠心病的可能性。

如果敏感性=80%,特异性=90%,当P(CAD)不同时,运动试验结果与运动后患冠心病可能性的关系见表3。从上表可以看出,当P(CAD)过低或过高时,运动试验的临床价值不大,当P(CAD)很低时,即使运动试验阳性,其患冠心病的可能性亦很低。当P(CAD)很高时,即使运动试验阴性,其患冠心病的可能性仍很高(67%)。当P(CAD)居中时,运动试验阳性,则患者患冠心病的可能性明显提高,而运动试验阴性时,无冠心病的可能性亦明显提高。故就诊断价值而言,运动试验主要适用于P(CAD)居中者。

所谓敏感性是指患病的群体中试验为阳性者所占的百分比,而特异性是指没有患病的群体中试验阴性者所占的百分比。在使用任何临床试验以前首先要确定一个最佳界定值用以区别正常人和患者。问题是所有的临床诊断试验在选定某一个界定值时总是在患者与健康人中有相当的参差重叠,运动试验判断心肌缺血也不例外。目前所选用的ST段下垂或水平型压低
1.0mm被认为是最佳的选择,但仍有假阳性和假阴性。如果将这一界定值提高到2.0mm,则将大大降低敏感性而相对提高特异性；相反如将界定值降低为0.5mm,则将明显提高敏感性而使特异性大大压低。当恰当的界定值确定后,其检测的敏感性与特异性则直接受检查的人群构成的影响。如果检测对象倾向于高发患者群,则试验的结果将出现高敏感性。例如在老年人群及有3支冠状动脉病变者,运动试验敏感性肯定高于在较年轻的及有单支病变者。在易于出现假阳性的人群中,例如有瓣膜病、左室肥大,用洋地黄等药物者,其试验结果的特异性明显降低。一项荟萃分析147个研究共24 047例患者，总敏感性为68%，特异性为77%。

来源于：《医心评论》第66期