编者按：2013年ESH/ESC高血压指南已于半年前公布。在此期间，中国高血压联盟将指南全文翻译，并多次与指南委员会专家进行探讨。在下文中，来自中国医学科学院阜外心血管病医院的张宇清教授就指南撰写的一些焦点问题给予编辑整理。他指出，给予高血压诊断和治疗方面的新证据，新指南与以往指南有较大不同，如强调家庭血压监测（HBPM）的重要性等。然而，新版指南也难免存在一些重要的焦点争议。作为一部根据欧洲高血压和相关疾病的流行状况和危险评估标准而制定的教育性指南，那么，这些建议对于我国的高血压防治工作又有哪些借鉴呢？下文中将一一剖析。

文/ 张宇清 中国医学科学院阜外心血管病医院

张宇清　中国医学科学院阜外心血管病医院；医学博士、副主任医师、内科学副教授。现任中国高血压联盟常务理事、秘书兼司库，中国医师协会高血压专业委员会副总干事，北京心血管学会青年委员会副主任委员，北京高血压防治协会副秘书长。国际高血压学会、欧洲高血压学会会员，美国心脏病学院（ACC）会员，美国心脏病学会(AHA)会员及AHA高血压研究理事会及脑卒中理事会成员。Journal of Hypertension、Hypertension Research、JACC中文版等杂志编委。长期从事高血压及心血管疾病的临床及研究工作，重点参与负责高血压大规模临床试验等循证医学的研究。是欧洲高血压学会-中国高血压联盟卒中后优化治疗研究（ESH-CHL-SHOT）共同协调人。参加国内外多项高血压及相关疾病的防治指南及治疗建议的编写工作。2013年欧洲高血压学会“国际动态血压专家共识”专家组成员。

2013年ESH/ESC高血压指南颁布已近半年，在近半年期间指南委员会的多位专家来华与我国学者进行交流，国内也组织了很多论坛对此指南进行研讨，中国高血压联盟也组织学术骨干专门全文翻译了指南全文，供广大医务工作者参考借鉴。指南正式发布以后，笔者专门撰文对此文献进行深入了解析，本人也有幸多次参加了与指南委员会专家进行的专题研讨，和他们更加深入探讨了指南撰写中的一些焦点问题，特撰写此文，以飨读者。

一、新指南的更新要点

由于高血压诊断和治疗方面的新证据，本指南与以前指南在许多方面有所不同。一些最重要的区别如下：

1. 欧洲高血压和血压控制的流行病学数据。强调了卒中在西欧已经显著降低，只是在东欧国家仍然高发。

2. 强调家庭血压监测(HBPM) 的预测价值及其在高血压诊断和管理中仅次于动态血压监测(ABPM) 的地位。

3. 更新了夜间血压、白大衣性高血压和隐蔽性高血压的预后意义。

4. 再次强调在总体心血管风险评估时，应综合血压、心血管危险因素、无症状靶器官损害与临床并发症。

5. 更新无症状靶器官损害的预后意义，包括心脏、血管、肾脏、眼和脑部分的靶器官损害的内容。

6. 重新考虑超重和目标体重指数(BMI) 在高血压的风险，更突出强调肥胖人群的危险性较高，而仅仅是超重，目前的证据显示危险性并无明显增高。

7. 年轻人群高血压。强调了肱动脉SBP升高但DBP 正常(<90 mmHg) 的年轻人，这些人有时中心动脉SBP 正常，可以调整生活方式并随访。

8. 降压治疗的启动。更多基于证据的标准，血压正常高值者不进行药物治疗。

9. 治疗的目标血压值。更多基于证据的标准，对心血管高危和低危者采用统一的收缩压(SBP) 目标值(<140 mmHg)。

10. 自主选择起始单药治疗，不作任何排序。

11. 修改两药联合的优选模式。反对使用ACE抑制剂和ARB进行联合治疗高血压。

12. 为血压达标确立新的治疗流程，即何时初始单剂或药物联合治疗。

13. 扩充特殊情况治疗策略章节。

14. 修改老年人高血压治疗推荐。

15. 80 岁以上老年人的药物治疗。

16. 特别关注难治性高血压和新的治疗方法。强调去肾动脉交感神经仅在高度选择的患者和有条件的医院进行。

17. 更加关注靶器官损害指导的治疗。这部分内容强调左室肥厚的改善与长期预后改善有明确证据，但其他靶器官损害改善是否能够改善预后仍需做更多的研究工作。

18. 高血压疾病长期管理的新途径。其中总结了欧洲高血压学会长期以来倡导的优秀高血压中心计划在疾病管理方面的作用，认为这种方式在未来的高血压防控中应加以推广和实施。

二、新版指南中的重要争议焦点问题

1.β受体阻滞剂在高血压患者中的临床应用问题

虽然指南中再次确认，利尿剂( 包括噻嗪类、氯噻酮和吲达帕胺)、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和ARB，无论单药或联合使用，都可用于降压治疗的起始和维持期，但也认可β受体阻滞剂对一些终点的影响差于某些但非全部的其他药物类别。特别是总死亡率和心血管事件差于钙拮抗剂( 但不差于利尿剂和RAS 阻断剂)，脑卒中差于钙拮抗剂和RAS 阻断剂，对冠心病与钙拮抗剂、RAS 阻断剂和利尿剂相当。因此指南委员会在讨论过程中对于是否将β受体阻滞剂列入上述推荐存在很大争议，但最终秉承应根据药物应用的适应证和禁忌症来选择药物的原则还是将其列入推荐。但不可否认，与其他药物比较，β受体阻滞剂受限最多。

2.时间治疗学为什么在指南中未提及

近年来一些动态血压的衍生指标的研究很多，包括血压变异、晨峰血压、血压负荷和动态动脉硬度指数。然而，这些指标的叠加预测价值尚不清楚，因此应作为实验性指标而不是常规临床使用。也有一些学者研究不同时间用药（早、晚分别给药）对于全天的血压控制有所不同，笔者与指南委员会专家讨论此问题时，他们指出目前确实有学者做这方面的研究，也发表了相关的研究结果，但问题是这些研究结果都是出于一个研究中心，且研究结果未能被重复，因此基于尊重可信的证据的原则，指南仍只强调为控制全天的血压，而提出时间治疗学的概念证据缺乏。关于随诊间的血压变异问题，指南的阐述非常审慎，强调随诊间血压变异的潜在原因，究竟是药物所致，还是治疗依从性的标志，其实并不清楚，这也是下一步研究的重点之一。

3.ACEI+ARB确实不能进行联合应用吗？

新指南强调，基于临床试验证据，唯一不能推荐的联合是两种RAS 阻断剂之间的联合。ONTARGET 研究发现，ACE抑制剂与ARB 的联合带来ESRD 病例明显增多， ALTITUDE试验在糖尿病患者的结果也支持这一点。该试验提前中止，因为在肾素抑制剂阿利吉仑组出现过多ESRD 和脑卒中病例，该组现在已经使用ACE 抑制剂。但我们仍应注意上述两个研究的人群有其特殊性，治疗方法也存在一定问题，ONTARGET研究中所入选的都是心血管高危患者，且平均血压水平并不高，在这组人群中使用的两种RAS抑制剂的剂量都很大，并非反映实际临床情况，因此联合治疗组出现严重不良事件增多不得不考虑与使用药物治疗方案不恰当有关。同样在ALTITUDE人群中也存在在高危患者中强化应用RAS抑制剂的问题。

基于此，我们应该考虑对于相对状轻症的患者，这些患者对于高剂量和多种药物的耐受性可能较高，长期应用获益的可能较大，因此也有必要在这些患者人群中进一步探索RAS抑制剂的联合应用价值。而并非如新指南所言，完全否定RAS抑制剂在高血压患者中的应用价值。

三、新指南有哪些地方值得我国借鉴

开宗明义，新指南的制定是根据欧洲高血压和相关疾病的流行状况和危险评估标准而制定的策略。因此新指南根据这样的基本背景做出的血压控制目标的推荐，包括糖尿病等高危患者是小于140/90mmHg或140/85mmHg有其合理性，因为基于现有的证据，确实无明确证据显示，对于欧美的人群，积极的降压治疗(<130/80mmHg)显示获益。对于指导欧洲的高血压防治无疑有充分的证据依据。然而，这些建议对于我国的高血压防治仍需进行深入分析，有所取舍。一方面，我国的流行病学研究显示，我国的脑卒中发生远高于心肌梗死的局面仍无明显改变，另一方面，我国近期完成的一些高血压临床试验也显示，即使是在血压有效控制的我国，高血压患者的主要并发症仍是脑卒中，其也是远多于心肌梗死，当然我们更应强调降压治疗更应个体化，对于老年患者和冠心病患者血压不宜降得过低，但从人群干预角度，仍应强调对于可耐受高血压合并糖尿病的患者，较低的血压控制目标(<130/80mmHg)对于减少整体心血管风险是有益的。

这是这次指南修订特别增加的部分，也是一个重要亮点，涉及高血压的学科建设-优秀高血压中心的模式。因为高血压的治疗管理涉及到众多方面，很多患者在社区医院、私人诊所就诊，这些医院和诊所并不都具备良好的检查手段和专科医生的配备，因此一些患者需要转诊至高血压专科医生及有条件的医院。对于高血压患者整体的管理和研究的需要，加强诊治研究团队的建设成为近年来欧洲高血压学会工作的一个方向，目前全欧洲和世界其他一些国家已经有100多家欧洲高血压学会授予的优秀高血压中心，这些中心的的重要职责是高血压的防治和研究并举，同时也是疾病管理的需要，目前高血压防治重心由疾病终末期的管理向靶器官损害阶段前移，同时很多靶器官损害和继发性高血压的诊治越来越需要专业化的操作，团队合作在高血压防治方面的重要性突出地显现出来。

近年来，笔者曾多次撰文，特别强调，我们应着眼于高血压防治前移的这种趋势，加强国内高血压的团队和学科建设，以高血压为切入点，进行全面的心血管危险因素干预，同时加强研究工作，进一步提升我国在高血压领域的防治和研究水平，为改善国内外广大高血压患者的健康做出应有的贡献。  

总之，2013年欧洲高血压指南保持了其一贯的教育性指南的特色，认真分析了近年来国际上包括我国的多项研究在内的高血压的研究结果，在高血压的诊断评估、治疗和管理方面提出了针对性的建议。对于我国广大从事高血压防治和研究的工作者有很好的借鉴意义。但是我们也应该认识到，科学的进步是渐进式的，在高血压的疾病管理领域很多方面是存在证据缺憾的，在这些领域的建议往往需要医学科学工作者智慧的凝结而形成的共识，而这些认识也需要在今后的实践中不断得到检验。因此笔者希望，此次对欧洲新指南中的一些争议焦点问题的分析，能够使读者更加深入了解其精髓，在临床实践中择善而从。