[CIT2014]房颤患者急性冠脉综合征的处理策略

发布于:2014-03-13 14:00

文 / 曾和松华中科技大学同济医学院附属同济医院

曾和松华中科技大学同济医学院附属同济医院；主任医师，教授，博士研究生导师；同济医院心血管内科副主任，心导管室主任，冠心病介入培训基地负责人；中国医师协会心内科医师分会全国委员，中国医师协会心脏重症专家委员会常委，中华医学会心血管病专业委员会肺血管学组成员。《内科急危重症杂志》、《临床心血管病杂志》编委等。

编者按：对于房颤合并急性冠脉综合征的患者，如何选择合理的抗栓治疗策略，减少卒中风险、出血风险、支架内血栓形成风险，是一个迫切且实际的临床问题。曾和松教授将在CIT2014 “非ST段抬高型急性冠脉综合征棘手病例回顾”专场给出自己的答案，欢迎踊跃讨论。（3月21日，5：20PM，上海跨国采购会展中心二层206会议室）

病史简介

患者，男，64岁。因“活动时胸闷、胸痛1年，加重48小时”于2013-1-14日由急诊科收入住院。患者于1年前活动时出现胸闷、胸痛，部位为胸骨后，为闷胀痛，持续3分钟左右，休息后可缓解，未予治疗。近两日，患者频繁发作胸痛、胸闷，休息时即可发作，活动时更甚，持续时间10分钟左右，休息后不能完全缓解。

既往史：既往于1996年因风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房纤颤行二尖瓣机械瓣膜置换术，术后长期口服华法林（2.5mg/日）。高血压病史10余年，最高血压180/120 mmHg，未规律服药，血压控制不良。

入院体格检查：血压160/95mmHg，脉搏75次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音低钝，心律绝对不齐，心率86次/分，第一心音强弱不等，二尖瓣区可闻及金属瓣音，腹平软，无压痛，双下肢无浮肿。心电图提示：前壁导联ST段压低，T波倒置。心脏彩超提示：左房扩大，EF=45%，未见明显室壁运动异常。

初步诊断：1、冠心病急性冠脉综合征心功能Ⅱ级；2、风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣置换术心房纤颤；3、高血压病3级极高危组。

手术过程

入院后立即给予拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板（负荷量）以及调脂、降压、扩管等对症治疗后，送往心导管室。经桡动脉途径行冠脉造影。检查提示：左主干未见明显狭窄，前降支中段狭窄90%，回旋支中段狭窄40%，右冠脉动脉粥样硬化（图1~3）。造影结束，送EBU3.5/GC至左冠脉口，将BWM指引导丝送至前降支远端，于前降支中段置入3.0*23mm药物洗脱支架一枚。重复造影：支架贴壁良好，未见明显残余狭窄，血流TIMI 3级（图4~5）。术中共使用肝素3500u。术后患者恢复良好，拜阿司匹林+氯吡格雷+华法林三联抗栓治疗6个月，之后拜阿司匹林+华法林维持到术后12个月，最后终身口服华法林治疗。

讨论

据文献报道，在长期使用口服抗凝剂（OAC）的房颤患者中，约有20%~30%合并有冠心病，其中又有5%的患者需要行PCI治疗。目前，在介入治疗绝大多数使用药物洗脱支架（DES）的情况下，双联抗血小板治疗（阿司匹林+ADP受体拮抗剂）是预防支架内血栓形成的必要选择。但是双联抗血小板预防房颤致卒中的效果明显低于OAC，而OAC又不能减少支架内血栓形成。对于房颤合并急性冠脉综合征(ACS)的患者，如何选择合理的抗栓治疗策略，减少卒中风险、出血风险、支架内血栓形成风险，是一个迫切且实际的临床问题。

我们认为，对于长期口服华法林抗凝的房颤患者，同时合并ACS且需要进行介入治疗时，需综合评估卒中、出血以及支架内血栓形成的风险，制定合理有效的抗栓及其他治疗策略。

在治疗前，我们使用CHA2DS2-VASc及HAS-BIED评分评估卒中/出血的风险。CHA2DS2-VASc评分≥2卒中风险高，而HAS-BIED≥3属于高出血风险，根据卒中/出血的风险的高低采取不同的抗栓治疗策略。下文根据2010年《ESC房颤合并ACS PCI抗栓治疗专家共识》，2010年、2012年《ESC房颤指南》以及2013年《AHA房颤指南》的相关推荐，就具体情况展开叙述。

1、围手术期抗栓治疗策略

参照PCI围手术期抗栓治疗方案，对于血栓栓塞风险较低危的房颤患者，可以停用华法林治疗。然而对于血栓栓塞风险高危的患者（CHA2DS2-VASc评分≥2），以往有人认为，如果为择期PCI，术前应暂停口服华法林，使用双联抗血小板替代，围手术期的INR值控制在<1.5~1.8。但是证据表明该方法明显增加了患者术后的死亡率。另外的一种方法是术前不停用华法林，而是减少华法林的剂量，使INR值维持在1.5~2.0，但是同样不能取得让人满意的临床疗效。指南推荐，对于血栓栓塞风险高危的患者，可以使用普通肝素或低分子肝素替代华法林，即所谓的“桥接”抗凝治疗。然而这主要是基于一些间接证据所作出的推荐，缺乏大样本的临床随机对照实验。

最近的相关研究已证实在围手术期，相比较于肝素“桥接”抗凝治疗，不中断使用华法林的抗凝策略能更好地平衡卒中/出血的风险。卒中或出血并发症的发生率与围手术期INR值的水平无关。在一项涉及530名患者经股动脉途径行冠脉球囊扩张术治疗的研究中，所有患者在围手术期不中断使用华法林，INR值维持在（2.1~4.8），结果并没有增加出血事件率。而另有报道指出，肝素“桥接”抗凝治疗可能会增加PCI术后手术入路的出血风险。目前多数学者认为，对于血栓栓塞风险高危的房颤患者合并ACS时，围手术期可采用华法林持续抗凝方案。另外，在使用华法林的同时，PCI术前仍然需要加用负荷剂量的双抗。

对于PCI术中肝素的使用问题，指南推荐在采用华法林持续抗凝方案（INR值2~3）的前提下，如果为择期手术，术中不需使用普通肝素，其可能会增加潜在的出血风险。如果为急性ST段抬高性心肌梗死需行急诊PCI的情况下，无论INR值水平，术中均需给予中等剂量的普通肝素（30~50U/Kg）或APTT（250~300S）。

2、PCI术后的抗栓治疗策略

（1）低或中危出血风险患者PCI术后的抗栓：

如果为择期手术且置入金属裸支架（BMS），推荐使用华法林（INR值维持在2.0~2.5）+阿司匹林+ADP受体拮抗剂1个月，之后终身口服华法林（INR值维持在2.0~3.0）；如果择期手术置入的是药物洗脱支架（DES），则三联抗栓治疗时间为3~6个月（雷帕霉素及其衍生物洗脱支架为3个月，紫杉醇洗脱支架为6个月），之后华法林（INR值维持在2.0~2.5）+ADP受体拮抗剂或阿司匹林维持至术后12个月，最后长期单独口服华法林（INR值维持在2.0~3.0）；如果为ACS患者行急诊PCI治疗，那么无论植入BMS或DES均需给予6个月的三联抗，然后两联抗维持至术后12个月，最后华法林长期维持（参照以上）。

（2）高危出血风险患者PCI术后的抗栓：

对于具体高危出血风险的患者（HAS-BIED≥3），应首选BMS，避免使用DES。如果为择期手术，推荐使用2~4周的三联抗，即华法林（INR值维持在2.0~2.5）+阿司匹林+ADP受体拮抗剂，之后长期口服华法林治疗（INR值维持在2.0~3.0）；如果为ACS行急诊PCI，推荐给予4周的三联抗，之后华法林（INR值维持在2.0~2.5）+ADP受体拮抗剂或阿司匹林维持至术后12个月，最后长期单独口服华法林（INR值维持在2.0~3.0）。

3、PCI术中注意事项

对于此类患者，PCI术中应尽量避免经股动脉入路，首选桡动脉途径，以减少手术入路点相关出血并发症的发生。另外，如术中冠状动脉血栓负荷重者，应首选血栓抽吸导管进行血栓抽吸，其次才考虑连用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。研究表明，连用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可能会增加出血的风险。

4、新型抗凝药物

新型抗凝药物（NOACs）可特异性阻断凝血瀑布中某一关键的环节，在保证抗凝疗效的同时可显著降低出血风险，且固定剂量使用，与药物、食物相互作用少，无须监测凝血功能，更便于患者长期治疗。目前正在研发或已经上市的NOACs主要包括直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）以及直接Xa因子抑制剂（利伐沙班与阿哌沙班）等。因此，对于房颤合并ACS的患者，NOACs可以取代华法林成为与阿司匹林、氯吡格雷一起联合抗栓的另一理想选择。

总而言之，房颤合并ACS的病例在临床上并不少见，对于此类患者的处理首先需要整体评估患者的卒中/出血的风险，权衡利弊，以循证医学为依据做出合理的抗栓治疗策略，以降低血栓栓塞或出血等并发症的发生，提高患者围手术期及术后长期生存率。此外，NOACs的出现为我们提供了新的抗栓武器。