编者按：随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的深入开展，其技术的娴熟和器械的改良已日臻成熟。然而，在临床实践中，指引导管支撑力不足成为经桡动脉PCI术中球囊或支架通过困难的常见原因之一。那么，如何克服球囊或支架通过的困难，使PCI获益最大化？在下文中，来自哈尔滨医科大学附属第一医院的李悦教授结合其临床经验，为我们详细解述经桡动脉PCI如何处理球囊或支架通过困难？本届CIT大会“TRI俱乐部”专场将于3月21日星期五9:40 am ~12:30 pm 206会议室和3月22日星期六8:30 am ~ 12:30pm 206会议室举行，与会专家将为专注于提高该领域的广大医师详细解惑。

文/ 李悦 孙党辉 哈尔滨医科大学附属第一医院

指引导管支撑力不足是造成经桡动脉PCI术中球囊或支架通过困难的常见原因之一。指引导管直径越大，支撑力越强。有研究提示，亚洲人群中71.5%男性和40.3%女性桡动脉内径大于7Fr动脉鞘管外径，常规送入6Fr桡动脉鞘管后行桡动脉造影，如桡动脉内径足够大，可交换7Fr动脉鞘管。指引导管与对侧主动脉壁贴靠面积越大、夹角越接近90°，被动支撑力越强。深插导管能够使指引导管与对侧主动脉壁夹角更趋于90°且贴靠面积更大，增加主动支撑力。与经股动脉途径相比，经桡动脉径路时Judkins指引导管支撑力降低60%，而long-tip型指引导管（如EBU、BL、XB和Q-curve等）支撑力仅下降约8%，因此经桡动脉行左冠状动脉PCI首选long-tip型指引导管。如右冠状动脉开口水平或向下，对于简单病变PCI可选择JR导管，推荐送入前先手工塑形使其头端弯度增大，加强被动支撑力。如开口水平或向上发出，JL3.5导管也是很好的选择。AL导管第2弯曲与冠状窦及对侧主动脉多点接触，支撑力最好。通常AL2用于左冠状动脉，AL1或0.75用于右冠状动脉。初学者推荐首选短头AL导管以降低冠状动脉开口和主动脉窦损伤风险。

病变充分预处理是提高PCI术中器械通过能力的重要前提。普通预扩张球囊为半顺应性，高压力扩张时存在“狗骨头”效应，可引起病变边缘血管严重撕裂。对于弥漫狭窄伴钙化病变，推荐使用后扩张球囊行预扩张，既能在高压力扩张时避免“狗骨头”效应，又能够根据球囊扩张后再次送入的阻力判断长支架能否通过。切割球囊的微刀片纵向切割斑块，能够减少挤压损伤和弹性回缩，避免严重血管螺旋夹层，尤其适合开口、分叉和再狭窄病变。切割球囊采用命名压扩张不能充分膨胀时，推荐在不同角度以命名压扩张2~3次，如仍不能充分膨胀，再增大压力至10～12atm。在撤出球囊前要耐心负压回吸，尽可能优化球囊再折叠。尤其在处理再狭窄病变时，避免微刀片与支架金属梁钩挂引起严重并发症。双导丝球囊和乳突球囊也能够实现聚力切割，且操作更简便。

CTO病变PCI术中导丝能够通过而球囊不能通过时可采用多导丝挤压技术、边支锚定技术和Tornous导管等手段。新近笔者发明了双球囊-导丝交错切割(See-saw balloon cutting)技术用于处理此类病变。其操作要点为第一根导丝成功通过闭塞病变而球囊不能通过时，经微导管送入第二根导丝至病变远端血管真腔，沿两根导丝分别送入两个小直径球囊，尽可能推送其中一个球囊导管使其头端顶住病变近端纤维帽，高压力扩张的球囊压迫伴行导丝产生切割纤维帽作用，随后略微回撤该球囊，再尽力推送另一球囊重复上述操作，两个球囊挤压并行导丝交替对CTO病变近端纤维帽进行挤撬、切割，最终瓦解斑块纤维帽。

严重钙化病变是导致球囊或支架通过困难的重要原因。基于“选择性切割”原理，旋磨术使用顶端镶有微细金刚石颗粒的磨头以超过16万转/分的转速将钙化斑块消磨成平均直径5µm的微小颗粒，从而获得光滑扩大的血管内腔，是保证支架顺利通过严重钙化病变的首选方法。1.5mm直径的磨头最常使用。1.5mm磨头反复旋磨不能通过时，可提高磨头转速或换用新磨头，也可先用1.25mm磨头通过病变后再更换更大直径磨头。

子母导管技术通过对子导管伸出母导管头端长度的调节可在不更换指引导管和导丝情况下增加指引导管支撑力。使用时需取下Y阀，沿导丝将5Fr子导管送入6Fr导管内，再将Y阀连接至5Fr子导管尾端。Vascular Solutions公司的GuideLiner子导管前端是20cm的子导管，后端连接不锈钢推送杆，其快速交换设计使其能够通过Y阀直接送入，操作方便迅速。

Buddy wire技术能够提高指引导管支撑力和稳定性，拉直迂曲的冠状动脉，还可起到滑轨作用使支架输送系统避开钙化部位，顺利到达靶病变。如支架仍不能通过，可尝试送入第三根甚至更多根导丝。还可沿导丝送入球囊导管作为滑轨，获得更大支撑力（Buddy balloon技术）。对于严重成角病变，可将球囊置于病变转折处低压力扩张以协助支架通过，称为Balloon deflection技术。

弥漫长病变支架不能送至远端病变时，可在Buddy wire基础上先在近端病变处释放支架，将并行导丝挤压于支架与血管壁之间发挥锚定作用，再通过近端支架送另一支架至远端病变处释放，称为Buddy-in-jail技术。使用该技术需注意近段支架要充分释放，最好用后扩张球囊高压扩张使其良好贴壁，保证远端支架顺利通过，避免支架金属梁相互钩挂，甚至引起支架脱载。

球囊锚定（Anchor balloon）技术包括近端同轴锚定、边支锚定和远端锚定技术。近端同轴锚定技术主要用于CTO病变，球囊锚定于病变近端，用于增加导丝穿透力，首选OTW球囊。边支锚定和远端锚定是将球囊送至近端边支或病变远端低压力扩张锚定指引导管，从而增加支架通过复杂病变时的支撑力。必要时可将锚定球囊置于支架前端，球囊放气同时前送支架，称为Distal balloon deflation技术。

以上策略和技巧有助于经桡动脉PCI术中克服球囊和支架通过困难，但熟练应用需要反复实践，细心体会，确保医疗安全。