文/上海交通大学医学院附属仁济医院  何奔 沈玲红

何奔 上海交通大学医学院附属仁济医院；心内科主任，博士、主任医师、教授、博士生导师，美国心脏学院专家会员（FACC）。现上海交通大学一流学科心血管学科带头人。中华心血管学会全国委员，中国心血管医师协会全国常委，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员。上海心血管病学会副主任委员 。目前主持多项包括国家自然科学基金重点项目，面上项目以及上海市科委重大及重点自然科学基金项目。

随着我国冠心病发病率的逐年上升和经皮冠状动脉介入手术的广泛开展，对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）的绝对患病人数亦处于迅速上升趋势。肾脏疾病和心血管疾病常常互相影响，互为因果，形成恶性循环。CIN患者长期随访发现，死亡、心梗、再次血运重建等各种心血管事件发生率显著增加，CIN早期防治对改善冠心病患者临床预后有重要意义。

一、临床诊断提前——从对比剂肾病到对比剂诱导的急性肾损伤

2008年，Peter A. McCullough以“对比剂诱导的急性肾损伤（Contrast-Induced Acute Kidney Injury，CI-AKI）”为题在JACC撰文，提出使用对比剂后24h~48h血清肌酐上升超过0.3 mg/dL（26.5mmol/L）伴少尿作为CI-AKI的诊断标准。虽然2011年欧洲泌尿系统放射学会（ESUR）对比剂安全委员会（CMSC）指南，以及目前的临床试验研究，仍继续延用1999年CMSC提出的CIN诊断标准，即使用对比剂后3天内，血清肌酐上升超过44.2 µmol/L或较基础值上升超过25%，同时除外其他肾脏损害因素的急性肾功能损害。但血清肌酐不是良好的诊断早期肾功能障碍指标，包括体重、种族、年龄、性别、身体体积、药物、肌肉代谢和蛋白质摄入等许多非肾性因素均可能影响血清肌酐浓度，单独应用血清肌酐来观察疾病进程不够精确，而且CI-AKI患者的状态在不断变化，血清肌酐水平的变化远落后与肾脏的损伤的变化。事实上，血清肌酐升高代表肾小球滤过率下降，根据RIFLE系统提出的标准，肾小球滤过率下降意味着肾脏生物学功能改变已经进入肾衰竭阶段。而真正意义的肾损伤是指细胞（主要是小管细胞）损伤，但肾小球滤过率是正常的。应用较为广泛的肾小管细胞损伤的生物标记物血清胱抑素C（Cys C）是122个氨基酸的非糖基化蛋白，属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族成员，由机体的有核细胞以恒定的速率产生，可自由通过肾小球滤过，几乎完全在近端肾小管代谢，并不被肾小管分泌，其血清浓度不受年龄、性别、肌肉含量、营养状态、体温和机体炎症状态的影响，主要由肾小球滤过率决定。荟萃分析显示，在慢性肾脏疾病患者中，Cys C与肾小球滤过率的相关性优于肌酐，以血清Cys C为标准对肾功能损害情况进行分级，相比血清肌酐，对预测患者总死亡率、心血管死亡和终末期肾病发生的价值更大。对410名接受冠脉介入手术的慢性肾脏疾病患者随访12个月发现，血清Cys C是可靠的CI-AKI早期诊断和评估预后指标，在24h升高≥ 10%这一界点，敏感性达到100%，特异性达到85.9%，明显优于血清肌酐在48h升高0.3mg/dl界点。血清Cys C目前主要用于临床试验诊断CI-AKI的次要终点，对这一指标的大样本研究，可能有助于推动CI-AKI诊断指标的更新。其他一些肾损伤的生物标记物，如中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）、白细胞介素18（IL-18）、肾损伤分子1（KIM-1）等，也有相关报道，但其作为CI-AKI的早期诊断指标的可靠性及可行性尚待深入研究。

二、对比剂肾病治疗进展

水化仍然是目前唯一被公认并写入指南的CIN防治措施。改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: ImprovingGlobal Outcomes，KDIGO）指南中建议采用等渗生理盐水或碳酸氢钠水化（推荐等级 I, 证据水平 A）。2011年版PCI指南中也明确增添了“拟行心脏导管诊疗需要使用对比剂的患者术前应接受足量的水化治疗（推荐等级I，证据水平 B）”。目前广为接受的水化方案是从造影前3-12h至造影后6-24h，应用0.9%生理盐水持续静脉点滴（1.0-1.5ml/kg·h）。碳酸氢盐预防CIN的疗效目前还没有达成共识。2011年版PCI指南对CIN治疗措施中未提及碳酸氢盐。T. Klima等在最近一项研究中发现，0.9%生理盐水水化24h预防CIN效果较碳酸氢钠水化7h更好。此外，Darko等发现口服柠檬酸盐可以显著降低CIN发生率，并提出尿液低PH值是CIN的危险因素（PH<6.0），该研究结果可能为我们未来防治CIN提供新的治疗手段。他汀类药物近年来在预防CIN方面颇受关注。多项临床研究支持他汀类可用于预防CIN。如ARMYDA-CIN 和TCT-147两项研究支持术前给予高剂量阿托伐他汀可降低早期PCI术后CIN发生率；TRACK-D研究和PRATO-ACS研究分别在糖尿病和肾功能不全以及急性冠脉综合征患者人群中证实瑞舒伐他汀短时间应用能够显著改善预后。但他汀的给药种类和具体给药方法目前没有统一方案，也未被写入指南。其他药物如N-乙酰半胱胺酸（NAC）、多巴胺 、甘露醇 、利尿剂、非诺多泮等曾经被提出用于预防CIN，但没有得到广泛认可，在 2011年PCI指南中也未给予推荐。近期有研究认为NAC预防CIN无效。KDIGO指南中明确提及不推荐使用甘露醇和非诺多泮用于预防CIN。

总之，在肾损伤的早期及时快速诊断和干预是临床防治CIN的关键。诊断提前的临床需要可能推动包括Cys C等肾损伤标记物的大样本研究和写入诊断标准。积极寻找和发现除水化外的其他防治措施，是未来CIN研究领域继续不懈努力的目标。