文/李妍 第四军医大学西京医院

李妍 第四军医大学西京医院心内科副主任，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，擅长左主干病变、慢性完全闭塞性病变等复杂病变的各种介入治疗、急性心肌梗死等危重症的救治等。

左主干病变合并右冠闭塞病变是一类非常高危的病变类型，既往被认为是有生命危险（life-threatening）的病变类型。在SYNTAX研究中，纳入的左主干合并三支病变患者中，PCI 组10%为左主干合并右冠闭塞病变，CABG组56.4%为左主干合并右冠闭塞病变。Craig A.Thompson等报道，在左主干病变中，65.5%为左主干分叉病变，34.5%为开口和体部的非分叉病变，其中左主干分叉病变合并右冠CTO病变占34.5%，左主干非分叉病变合并右冠CTO占27.9%。Angela Migliorini 等回顾性分析了右冠闭塞病变对左主干介入治疗预后的影响。随访1200天发现不合并右冠闭塞病变的左主干介入治疗后，无心脏性死亡生存率显著高于合并右冠闭塞的左主干病变（89.7% vs 76.4%，P<0.05）。进一步分析左主干介入术后心脏性死亡的预测因素包括eGFR<60、糖尿病、EuroScore、左室EF值、合并右冠CTO病变、未治疗的LAD-CTO病变、三支血管病变、使用IABP、钙化、真分叉病变以及男性。因此合并右冠闭塞是左主干病变介入治疗预后不良的因素，建议首选CABG。

但是，我们为什么还要尝试PCI 治疗呢？随着介入器械和技术的不断发展，无保护左主干病变已经不再是介入治疗的禁忌。在SYNTAX 研究中，对于左主干合并三支病变（其中包括合并右冠闭塞的左主干病变），显示出PCI与CABG在死亡率方面并无显著差异。在临床实践中，患者往往合并有高龄、较低的EF值、肾功能不全、脑卒中病史等多种因素，以及患者主观意愿拒绝外科搭桥。这种情况下，谨慎地实施介入治疗能够在一定程度上挽救此类患者。

此类患者的介入治疗策略如何制定？首先，评估非常重要。这种评估从临床情况及病变情况两方面进行，比如患者的EuroScore、RCA是否为优势血管、逆向供血侧枝的情况、LM病变类型及患者意愿。另外制定策略应把握几个原则：1. 成功开通右冠闭塞血管是获得良好疗效的前提；2.并非所有患者均需要实现完全血运重建；3.应该制定每个患者解剖特点指导下个性化的介入治疗方案。

根据解剖学特点，可以将此类病变分为几种类型

一、非右冠优势型（图1）：

如果为右冠非优势血管，不管左主干病变是何种类型，右冠闭塞病变可以考虑放弃开通，而仅对左主干病变实施PCI 治疗。

二、RCA 优势型（图2）：

如果有很好的逆向侧枝循环，是否首先开通右冠闭塞病变，需要结合左主干病变的特点来制定。如果左主干为严重的开口病变，考虑到开通右冠CTO病变可能需要使用对侧造影或逆向开通技术，则首先对左主干开口病变实施PCI。

如果左主干病变为体部或分叉病变，首先应该开通右冠闭塞血管，为需要较复杂技术及较长时间的左主干PCI治疗提供有力的保障。（图3）

下面我们以一个真实病例来说明上述策略的可行性。

病例：男性，61岁，主因活动后胸闷、胸痛1年，加重1月入院。

既往危险因素包括：吸烟史20年，高脂血症。入院后实验室化验显示TG 2.4 mmol/L,余正常。心电图提示下壁病理性 Q波，心脏超声提示EF 35%，左室下壁三层结构消失，考虑下壁心肌梗死。

入院诊断：冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 不稳定型心绞痛。

冠脉造影显示如下：RCA为CTO病变，LCX细小远端接近闭塞，LM远端分叉病变，LAD中段迂曲狭窄病变。图4（A、B、C、D）

针对这样的患者，由于是左主干病变合并CTO病变，首先建议患者外科行CABG，但患者本人拒绝，外科会诊后考虑到患者心功能差，故采取介入治疗策略。实施介入治疗之前进行评估，该患者EuroScore：5分，解剖类型为RCA优势血管，逆向侧枝2~3级，左主干病变类型为体部及远端分叉病变，所以采取首先开通右冠的策略。采用经股动脉途径，6F AL 1.0指引导管，双侧造影，Fielder XT及Conquest Pro导丝，串联置入三枚支架，图5显示开通后右冠。第二次择期行PCI 术，处理左冠LM病变。鉴于回旋支细小，采用LAD-LM cross-over 策略，图6（A、B）为最后结果。随访2年无不适症状。

总之，合并RCA CTO的左主干病变与未合并的相比，有较高的心脏性死亡风险，首选策略仍为CABG。但对于某些无法耐受CABG或者坚决拒绝的患者，PCI 可以在谨慎评估后实施，EuroScore的评估对预估此类患者风险有帮助。根据不同的解剖学特点，制定个体化PCI 治疗策略是治疗此类患者较为安全有效的办法（流程图见图7）。