文 / 许晶晶 袁晋青 国家心血管病中心 阜外医院

袁晋青  国家心血管病中心阜外医院；主任医师，教授，医学博士，阜外心血管病医院医务处副处长，内科管委会副主任，四病区主任。参与国家“九·五”攻关课题《血管成形术后再狭窄的机理和预防的实验》研究，并获首届中华医学奖二等奖，北京市科技进步二等奖。曾经承担并完成国家“十五”项目《绝经早期妇女冠心病危险因素的研究》，现在参与国家“973”项目《易损斑块标记物的高灵敏单分子检测和多模成像的分子靶向研究》。获美国专利和中国专利各一项。先后发表论著百余篇，并在 ACC、CIT、CHC 等国际重大会议上进行交流。主编和参编临床专著，包括《急性冠状动脉综合征》《冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗》《冠状动脉分叉病变的介入治疗》《冠心病介入治疗并发症的防治》等。

从 1977 年全世界第一例经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）成功开展以来，介入心脏病学经历了单纯PTCA、金属裸支架（Bare metal stent, BMS）以及药物洗脱支架 (Drug-eluting stent, DES) 三个重要阶段，并取得了举世瞩目的成就。但随着药物洗脱支架时代的到来，支架内血栓形成造成的严重不良后果引起了临床医师的重视。

支架内血栓是指，支架置入后，由于综合因素的作用，在支架置入处形成血栓，并由此造成冠状动脉完全或不完全闭塞，临床上表现为不稳定心绞痛、心肌梗死或猝死。根据介入术后支架内血栓形成的时间，可将支架内血栓分为四类：(1) 急性支架内血栓：发生于冠状动脉介入治疗术后 24 小时内；(2) 亚急性支架内血栓：发生于冠状动脉介入治疗术后 1~30 天内；(3) 晚期支架内血栓：发生于冠状动脉介入治疗术后30天~1年；(4)极晚期支架内血栓：发生于冠状动脉介入治疗术后 1 年以上。一般将急性及亚急性支架内血栓统称为早期支架内血栓。在冠状动脉介入术后的不同时段，支架内血栓的发生几率不同，Wenaweser P 等研究发现随着支架置入时间延长，支架内血栓的发生几率逐渐下降，早期支架内血栓的发生率约为1.2%，晚期支架内血栓的发生率约为0.4%。临床实践过程中还发现，不同时间段支架内血栓的临床表现不同，早期支架血栓有更高的院内死亡、卒中、72h出血风险。在早期支架内血栓中，罪犯血管发生完全血栓性闭塞的几率更高。ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）占支架内血栓病例的 70%~80%，具有 STEMI 表现的早期支架血栓患者院内死亡率约为 9.15%，由支架血栓引起的 STEMI 的死亡率显著高于新生病变引起的 STEMI。而晚期 / 极晚期支架血栓在冠脉造影时则常表现为 TIMI血流 2~3 级。由于接受冠状动脉介入治疗并出现早期、晚期或极晚期支架内血栓的患者在基线特征及临床表现方面存在明显差异，支持不同时时段支架内血栓发生原因存在异质性，提示不同时段支架血栓形成的潜在机制不同。因此，不同时段支架内血栓应区别对待。

不同时段支架血栓形成的风险因素不同，早期支架内血栓形成多源于操作相关的风险因素及病变本身因素，包括支架膨胀不足、支架贴壁不良、残余边缘夹层、长支架、分叉病变、血管瘤样改变、冠状动脉溃疡等。而晚期 / 极晚期支架血栓的发生可能与药物洗脱支架置入后发生的内膜修复障碍有关，DES 置入后内膜化较BMS 延迟，甚至在置入后 40 天以上仍未完全内膜化。SIRTAX-LATE 研究显示，DES 置入后 5 年的血管内膜修复仍不十分完全。晚期支架血栓的另一危险因素是晚期支架贴壁不良。SIRIUS 研究发现约有 8.7% 的患者可出现获得性晚期支架贴壁不良，导致支架晚期贴壁不良的机制可能包括正性血管重建、血栓溶解、支架膨胀不全等。

临床工作过程中，可通过支架血栓形成的风险预测因子预测支架血栓的发生风险，并进行合理预防。冠状动脉介入术后过早停用抗血小板药物、置入支架尺寸不当、介入操作不规范致使术中出现夹层或支架贴壁不良、复杂病变如分叉部位支架、心功能不全、合并糖尿病、恶性肿瘤等均为支架血栓形成的独立风险预测因子。而不同时段支架血栓在风险预测上也有一定差异。

早期支架内血栓形成的风险预测因子主要与病变或操作相关：总支架长度、多支架、支架膨胀不全、血流缓慢或基线期血流异常、明显的流出或流入型病变、血管造影溃疡、夹层、含血栓病灶等。其中支架长度、分支病变是早期支架血栓的独立风险预测因子。另外并发急性冠脉综合征或ST段抬高型心肌梗死、过早中断或停用双联抗血小板治疗、肾功能衰竭、糖尿病、收缩期左室功能受损等也是形成早期支架血栓的高危因素。晚期/极晚期支架内血栓的独立风险预测因子主要包括过早停用抗血小板药物、支架尺寸不足、病灶近端残留 >50% 狭窄病变、分叉病变、外周血管病变、合并糖尿病、恶性肿瘤等疾病、支架长度增加等。其中抗血小板药物治疗不充分是晚期/极晚期支架血栓发生的独立风险预测因子。

支架血栓的发生率相对偏低，一旦发生后果严重，须引起高度重视，积极预防很重要。早期支架血栓的院内死亡风险较高，应规范抗血小板治疗，避免过早停用氯吡格雷，优化介入手术操作准确性，合理选择支架类型，避免过度支架（长支架、分叉支架、支架重叠），积极围手术期处理和改善支架置入技术等。实施PCI之前应尝试对支架血栓风险进行评估，严格规范抗血小板治疗，增加抗血小板治疗的有效性。新型药物支架是预防晚期/极晚期支架血栓的手段之一，目前正在积极研发过程中。中国冠状动脉介入治疗指南提出：若无双联抗血小板治疗禁忌症，推荐采用药物洗脱支架以减少再狭窄和再闭塞；若置入金属裸支架后出现再狭窄，可再考虑使用药物洗脱支架。血管内超声（IVUS）指导下置入支架，可明显改善支架膨胀和贴壁效果，使靶血管重建率降低 44%。冠状动脉支架置入术后应持续双联抗血小板治疗12个月。

来源于：《医心评论》2014年03期