文 / 潘文志   葛均波   复旦大学附属中山医院

葛均波  复旦大学附属中山医院；心内科主任，心导管室主任，主任医师，教授，博士研究生导师，中国科学院院士，上海市心血管病研究所所长，长江学者计划特聘教授。

动物实验和临床研究已经证实急性心肌梗死可导致左心室扩张和重构。左心室重构与充血性心脏衰竭的发展密切相关，左室收缩末期与舒张末期容积已被证明是临床预后的独立预测因素。尽管目前国际上在药物和器械治疗上取得很大进展，心衰的总死亡率和住院率仍无法令人满意。治疗效果主要取决于（虽然不完全）左室体积和几何形状的改善。外科心室重建手术（SVR）通过开胸手术封闭室壁瘤，早期结果显示前景良好，但因存在创伤大、效果不够理想的问题，使该技术一直存在着争论。

Parachute是第一个居于导管技术设计的经皮左室重建（PVR）装置，旨在缩小左室容积、改善左室形态的同时减少手术的风险。该装置是由含氟聚合物（聚四氟乙烯）薄膜覆盖在一个镍钛合金锥形框架（图1），其可以放置到左室心尖部并将梗死的心肌与左心室隔离。该装置作用原理包括通过改变左室的形态减少左室底部室壁的张力、用柔软的Parachute装置替代僵硬的心肌疤痕从而增加心室顺应性、消除室壁瘤矛盾运动 ，从而起到减少心室舒张末压力、减少左室容积及增加心输出量的血流动力学效果，最终使得患者心功能改善及症状得到改善，并有可能改善远期生存（图2）。

一项在美国和欧洲12个中心进行前瞻性研究的结果显示，在前壁心肌梗死后存在室壁运动异常、纽约心脏协会（NYHA）心功能II-IV 级、左室射血分数≥15%和≤40%心衰的39例患者中，Parachute可以明显缩小患者左心室容积，改善患者的症状。 Phil Adamson在2014年美国心脏病大会（ACC）公布了Parachute最新数据。共入选111例前壁心肌梗死后心衰的患者，平均年龄60.7 ± 10.6 岁，左心室射血分数27.9%±7.8%。手术成功率95.5%，平均手术时间86.0分钟 ± 41.4分钟，主要的瓣膜学术联盟（VARC）定义的并发症发生率7.2%。术后12月左心室舒张末容积指数由术前120.8 ±26.2 降至103.8 ± 25.9 （P<0.001），左室射血分数由28.4%± 8.0 %提高至30.4% ± 8.1%（P<0.05），54%患者NYHA分级提高1级以上，32%患者NYHA分级不变，平均6分钟步行距离由365米提高至390米。与非手术保守治疗患者的历史上数据比较，Parachute要优于保守治疗。该研究结果促使关于Parachute的随机对照研究获得批准，该研究目前已在进行中。

Parachute目前的参考适应证为：（1）前壁心肌梗死后60天以上、已接受标准化药物治疗、NYHA 分级2~4级的心衰患者；（2）心超标准：左室射血分数≥15%和≤40%；左室前壁存在结构异常或者运动异常；心超显示心尖部形态及大小符合 Parachute大小要求；（3）心脏CTA再次证实左心室心尖部的形态及大小符合Parachute大小要求。禁忌症为：（1）患者冠状动脉未完全再血管化；（2）患者存在着前壁以外的室壁运动异常；（3）患者存在着常规心导管手术、抗凝的禁忌；（4）患者存在人工机械二尖瓣或主动脉瓣。

该“Parachute”装置已于2011年获得CE认证，目前已在欧美应用超过300例。我国北京大学第一医院霍勇教授已经于2013年10月率先在国内使用Parachute完成经皮左室重建术。国内外初步数据显示Parachute具有很好的安全性及较高的有效性。我国急性心肌梗死的患者急诊开通血管的比例低，故有大量患者急性心肌梗死后存在着心力衰竭。因此，开展经皮左室重建术意义更为重大。

在今年的东方心脏病会议OCC，在会议开幕之前，葛均波教授团队已预先完成2例PVR，并在会议的结构性心脏病论坛再次直播演示1例病例以展现这项新技术。葛均波院士团队的此次完成3例患者，均为急性前壁心肌梗死后、室壁瘤形成伴心功能不全的患者。采用局部麻醉，穿刺右股动脉，置入16F的输送鞘管，在体外装载Parachute装置于输送系统，将之经股动脉送至左室心尖部，使用内置的扩张球囊打开装置，将之固定在左室心尖部，后释放装置（图3）。值得一提的是，第2例病例还合并有靠近心尖部的室间隔穿孔，既往行过经皮室间隔封堵术效果不佳，仍有大量分流。葛均波院士团队创造性地提出，使用Parachute行PVR术，可以在重建左室的同时起到封堵室间隔穿孔的效果，实际手术效果证实团队的设想，患者术后堵室间隔分流明显减少。急性心肌梗死的患者室间隔穿孔是一个棘手的问题，该病例为急性心肌梗死的患者室间隔穿孔的治疗提供新了思路，目前世界上还未有类似文献的病例报道。（参考文献略）

来源于：2014年03期