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经桡动脉介入治 疗导管选择和操作技巧

发布于:2014-10-31 15:49    

编者按:冠脉介入治疗中,相较经股动脉入路,经桡动脉路径冠脉造影和介入治疗以卧床时间少、并发症少、护理方便及更经济等优势得到临床普遍采用,但要想成功完成手术,仅仅依赖以上特征优势还远远不够,其还需要一定的临床经验与操作技巧,否则带来的并发症后果同样严重。下文通过介绍经桡动脉造影导管选择和操作技巧、经桡动脉介入指引导管的类型,以及经桡动脉介入导管的选择及操作技巧等内容与读者分享相关的临床实践经验。

 

文/ 陈珏 张茵 国家心血管病中心 阜外心血管病医院

陈珏 国家心血管病中心阜外心血管病医院;心内科主任医师、教授,四病区副主任;20 多年来一直工作在临床一线,在心血管疾病的诊断和治疗方面积累了丰富的临床经验,尤其擅长冠心病心绞痛和急性冠脉综合征的诊断和药物治疗。多次参加大型国际多中心药物临床研究试验。从1994 年开始从事冠心病介入诊治工作,1995 年在意大利米兰SanDonato 医院进修冠状动脉造影及介入治疗。熟练掌握了各种复杂病变的病变特点和操作技术,在起源异常冠状动脉造影和搭桥术后桥血管的造影及介入治疗方面积累了丰富的经验。至今已完成的冠状动脉造影超万例,冠状动脉支架置入手术> 6000例。在国家核心期刊上发表论文数十篇,担任三部书籍的副主编并参与多部书籍的编写。目前主要从事冠心病临床和介入工作。书籍的副主编并参与多部书籍的编写。目前主要从事冠心病临床和介入工作。

 

经桡动脉路径冠脉造影和介入治疗与经股动脉相比,有减少患者痛苦、不用长时间卧床;压迫止血相对容易、并发症少;护理方便;缩短住院时间、减少费用等优点,目前临床上已经非常普遍采用。但在操作上经桡动脉比股动脉路径难度更大,需要一定的技巧和经验,如操作不当也会出现严重并发症。

 

一、经桡动脉造影导管选择和操作技巧

 

经桡动脉冠脉造影,一般选用5 F 共用管,对于大多数窦部宽度正常和冠脉开口正常者,一根5 F 共用管即可以完成左右冠状动脉造影;如共用管不能成功完成造影时,可根据主动脉窦部宽度、冠脉开口位置来选择,左冠脉可选用JL3.5、4.0及5.0,AL1、2.3等,右冠脉可选用JR3.5、4.0。异常起源冠脉以右冠脉起源于左冠窦最常见,可选择AL1、2.3,JL3.5、4.0,右冠脉开口于主动脉壁上者可选用AR、MP及AL来完成,绝大多数都可经桡动脉入路完成。

 

在经桡动脉冠脉造影时,操作要轻柔、缓慢,切忌操作粗暴,快速转动导管易致打折。左冠造影相对容易,导管进左窦后轻提导管同时顺钟向轻转导管,导管会自动跳入左冠。右冠造影难度相对较大,初学者不容易进入。完成左冠脉后将导管撤离左冠,向下推送至右窦内再顺钟向转动导管,同时回撤导管,转和撤均要慢。需要注意的是,共用管做右冠造影时,导管容易进入圆锥动脉,使冠脉压力骤然下降,应迅速撤出导管,时间过长可引起室颤。这种情况下更换JR4.0可顺利完成造影。

 

锁骨下动脉至升主动脉极度弯曲时,要患者配合深呼吸将导管顺利送至主动脉窦部。进右冠脉时转动导管会比较困难,容易造成导管打折,可用钢丝( 非超滑钢丝)支撑旋转导管,更换导管时要使用2.6 米长导丝交换。

 

二、经桡动脉介入指引导管的类型

 

指引导管(Guiding Catheter)是冠状动脉介入治疗的必备器械,其主要用途是作为PTCA 导丝、球囊导管、支架导管等器械的传送通道,并对器械的传送有一定的支持作用,另外还可以监测冠状动脉开口部的压力,同时也是造影剂推注的通道。正确选择和使用指引导管是冠状动脉介入治疗成功的关键。

 

为顺利完成手术,术者应对各种指引导管的结构、性能、特点有全面的了解。目前临床常用的指引导管有以下类型可选用:

 

1.Judkins 型指引导管

 

其是临床最常用的指引导管,分左、右冠状动脉(JL、JR),这类指引导管的共同特点是容易操作、不易损伤冠状动脉开口,适合于大部分患者和病变的介入治疗。但由于其支撑力相对较弱,多在病变相对简单时选用。

 

2.EBU、BL 和XB 型指引导管

 

这类导管的优点是后坐支撑力强、轴向性好、操作相对容易且并发症少,是左冠脉常用导管。不足之处对高开口的左冠状动脉较难成功。对型号的选择比较严格,选择欠佳时较难操控导管,不易到达左冠状动脉开口;对左主干极短者容易深插,可能损伤LAD近端。

 

3.Amplatz 指引导管

 

该指引导管分为左Amplatz(AL)和右Amplatz(AR)指引导管,AR 的支撑力较JR 好,但较AL 弱,临床上并不常用,主要用在起源于主动脉壁上开口向下的右冠脉和右冠脉静脉桥血管的PCI。AL的特点是可以提供极佳的支撑力,常用于复杂病变、起源异常冠脉病变和静脉桥病变的PCI 术。缺点是操控性差,较易损伤冠脉开口和主动脉窦部,造成严重夹层,故开口病变不宜选用。SAL(短头AL)也是目前常用的右冠指引导管,支撑力优于JR,与AL1 比较,其第二弯曲较小,支撑力相对较弱,但操作简单安全,适用于高位、正常位置、向上、牧羊鞭状、平行开口的右冠,不推荐在极端复杂预计需要超强支撑力的病变如CTO时使用。

 

4.MP 型(multipurpose)指引导管

 

其为多用途指引导管,常用在开口向下的右冠状动脉、左、右静脉桥病变的PCI。

 

5.IMA 型(intermalmammary)指引导管

 

其为乳内动脉桥病变专用指引导管,能提供足够支撑力。

 

6.Barbeau 指引导管

 

该类导管较少使用,适用于开口向上的右冠脉,导管可由下向上完全插入右冠脉开口,提供强力支撑,且同轴性好。

 

三、经桡动脉介入导管的选择及操作技巧

 

1. 指引导管的选择原则

 

应依据冠脉开口解剖特点、主动脉根部宽度、病变部位及病变复杂程度来选择指引导管,还需考虑导管因素如支撑力、同轴性、内径大小等。通常选择6 F指引导管,可完成各种复杂病变的介入治疗,必要时还可采用深插技术或5 F 进6 F 导管进一步增强支撑力。只少数情况如分叉病变需要双支架同时到位的V-stenting 或Kissing-stenting时要选择7 F指引导管。

 

2. 指引导管的选择和操作技巧

 

不同病变的指引导管选择会不一样,对于LAD 病变,大多数简单病变JL4 均可顺利完成,LM 高开口或升主动脉偏窄者可选JL3.5、AL;升主动脉较宽者可选JL5、JL6,或XB、EBU3.75~4.0,而LM 短者可选JL4 短头、XB3.0、EBU3.0 或BL3.0 等;分叉病变、CTO、弥漫病变、钙化扭曲病变需选择支撑力足够强的指引导管XB、EBU3.5~4、Amplatz(AL1、2)、JFL、BL3.5 等。

 

2.1 LCX 病变

 

近端病变可选 JL4, 而对于弥漫长病变、弯曲钙化病变指引导管的支撑力非常重要,否则支架不易通过病变,XB、EBU、BL等均可选择,而CTO、分叉病变AL1~2是首选。

 

2.2 LM 开口病变

 

常选择JL3.5~4 短头、带侧孔导管, 也可选择EBU3.0、BL3.0,自做侧孔,避免导管堵塞开口导致压力嵌顿。如导管进入冠脉开口困难或进入后压力嵌顿,可将导管悬于接近冠脉开口的位置,不接触冠脉开口,将导丝飘入冠脉内,即所谓的fishing 技术。开口病变一般不选择Amplatz 导管,易造成开口夹层。

 

2.3 RCA 病变

 

常选用JR4,而某些特殊病变,如开口病变,多选JR3.5~4,带侧孔;复杂病变可选XBRCA、JFR、SAL;而 CTO 病变、弯曲钙化病变,需要超强支撑力,应选择AL1;右冠开口向下时常可选用AL1、AR1/AR2 、MP;如开口向上,其近端呈“牧羊钩”或“铁锹”形,选用AR、AL、XB-RCA 或Barbeau 。

 

3. 冠脉起源异常时的指引导管选择

 

冠脉起源异常时造影和介入治疗难度都加大,导管不容易到位,此时术者经验和技术能力非常重要,选择正确的指引导管是关键。左冠状动脉开口变异较少见,临床可见到左冠起源于右冠窦,可选用JR、AL、AR、XB-RCA导管,常可顺利到位。

 

右冠状动脉开口的变异较大,起源于左冠窦最多见,可选用AL1/AL2、JL3.5/4.0、BL3.0/3.5,可以获得很好的支撑力和同轴性。

 

JL 和JR 指引导管的操作与造影管一样,相对容易。EBU、BL和XB导管的操作难度要大些,导管送入升主动脉后常先入右窦,此时,要回撤并顺钟向转轻导管至左窦,再推送导管使其由下至上进入左冠口,也可顺钟向边转边提导管使其进入左冠。AL 导管操作更要谨慎、轻柔,避免损伤冠脉开口。进左冠相对容易,导管进入左窦后再继续推送导管使其尖端上抬即可进入左冠,进右冠时需顺钟向转动并推送导管使其尖端上抬进右冠。

 

总之,桡动脉路径是目前绝大多数心脏中心进行冠脉介入的首选入路,熟练掌握经桡动脉路径导管操作是顺利完成手术的关键。

 

 来源于:《医心评论》2014年04期



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