编者按：心、肾是控制机体血流动力学稳定的两个重要器官，在生理功能上互相依存，在病理状态下相互影响，在治疗学上有许多共同之处。心、肾疾病互为因果，故称心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）。Ⅰ型CRS是一种常见且重要的CRS亚型，其发病率、死亡率高，越来越受到临床医师的关注。一直以来，虽然已开展了许多关于Ⅰ型CRS危险因素的研究，但是关于其预警评分的研究在国际上很少，在国内一度是空白。北京安贞医院肾内科于2010年率先在我国开展Ⅰ型CRS的研究，经过多年努力，目前已取得了一些令人瞩目的成果。该院肾内科主任程虹教授与谌贻璞教授结合自己多年的临床经验和敢为天下先的精神，带领肾内科开创了我国研究Ⅰ型CRS风险评分预警的先河。下文将与大家一起分享目前已在国内、外发表的四个风险预警评分研究的精彩内容。

谌贻璞，首都医科大学附属北京安贞医院教授、主任医师、博士研究生导师。1962年于北京医学院医疗系毕业，留学美国及澳大利亚。曾任中华医学会肾脏病分会主任委员，中国医师协会肾脏病医师分会副会长及亚太地区肾脏病学会理事。现任北京医师协会常务理事及肾脏病医师分会会长。长期致力于医教研工作，曾获省部级及国家级面上或重大科研项目22项；在国内、外杂志发表论文430余篇，主编及参编国内医学著作61部，国外医学著作2部；曾获国家级及省部级科技进步奖19次，1992年被评为卫生系统有突出贡献的中青年专家，享受政府特殊津贴。

心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）最早由美国国立卫生研究院国家心肺血液研究所于2004年提出，但其概念及内容一直在演变并不统一。直到2008年第7届急性透析质量倡议(ADQI)会议上，才制定出有关CRS概念及分型的共识。根据此共识，CRS被分为V型，其中I型CRS是指急性心功能恶化包括急性心力衰竭（AHF）和/或急性心肌梗死（AMI）导致的急性肾损害（AKI），其发病率高、治疗疗效差、死亡率高，因此已成为CRS研究中最为关注的内容之一。

目前，对I型CRS危险因素如AHF、AMI、成人心外科手术及使用造影剂等的研究较多，但创建预警评分的研究甚少。从2004年起，国外开始陆续有少数上述评分预警系统的报道，但在我国仍是空白。鉴于此，首都医科大学附属北京安贞医院肾内科通过多年的临床研究，创建了适合中国成人的四个I型CRS评分预警系统，本文将就此一一报道。

2010年，我国著名肾脏病学专家学术带头人谌贻璞教授与程虹教授带领6名医护人员来到安贞医院创建了肾内科。由于建科起点高、发展快，经过四年勤奋努力，现在全科医护人员已达71人，18名医师中14人拥有博、硕士学位，4名具有国外留学经历，目前科室已在心肾交集性疾病研究上处于国内领先，成为了此专业特色突出的医疗团队。2013年该科已被正式批准为博士学位授权点。

2014年长城国际心脏病学会议期间，我刊有幸采访到谌教授。他向我们详细讲解了创建及验证AHF、AMI等四种心脏疾病发生I型CRS的预警评分系统研究成果和意义。

研究一：创建并验证AHF患者发生Ⅰ型CRS的预警评分系统

谌教授回顾到：“有文献显示AHF患者中Ⅰ型CRS的发病率为27%~45%。该病的发生显著延长了患者的住院时间，增加了再住院率和死亡率，是影响预后的独立预测因子。据安贞医院资料显示，发生Ⅰ型CRS的AHF患者死亡率较未发生者高8倍多。因此，对CRS进行早期预警、积极防治十分重要。”

鉴于此，他们在2004年1月至2011年8月展开相关患者I型CRS预警评分的研究，纳入了北京安贞医院1709例符合标准的AHF病例。谌教授介绍，患者的纳入标准为，符合“欧洲心力衰竭诊断及治疗指南”诊断标准的新发急性心力衰竭及慢性心功能不全急性加重的病例；排除标准为，年龄小于18岁，住院时间少于2天或资料不全，住院期间行心脏手术或对比剂检查，住院期间发生感染中毒性休克或失血性休克等并发症，终末期肾脏病或已行透析治疗的病例。然后将患者随机分为两组，即模型组（1010例）和验证组（699例）。并根据患者住院期间是否出现AKI又分为Ⅰ型CRS组和非Ⅰ型CRS组。模型组中Ⅰ型CRS病例与非Ⅰ型CRS病例进行组间单因素比较，筛选出P<0.1的变量，然后进行多元Logistic回归分析。依据偏回归系数β并结合临床对各个危险因素进行权重和评分，从而创建出评分预警系统（表1）。并采用受试者操作特征（ROC）曲线下面积（AUC）及Hosmer-lemeshow拟合优度检验来分别检验预警评分的分辨力及校准度。

* 北京安贞医院血肌酐正常高限为 103μmol/L

表 1 AHF 患者发生Ⅰ型 CRS 的预警评分

根据这一预警评分系统，谌教授表示可把发生I型CRS的危险程度分为：极低危（4分）、低危（4~7分）、中危（8~11分）、高危（12~15分）和极高危（≥16分）5层，其发生I型CRS的机率分别为13.5%、22.0%、43.3%、66.1%和82.4%。依据约登指数，此预警评分的最佳预测分界点为8分，对评分≥8分的患者应尽早给予干预治疗来预防I型CRS发生。

研究二：创建并验证AMI患者发生Ⅰ型CRS的预警评分系统

众所周知，AKI是AMI的常见并发症之一，发病率为9.6%~20.4%。AMI患者一旦并发AKI，其预后极其不良，且患者住院时间延长，住院费用增加，院内病死率及远期病死率显著增高。据安贞医院资料，发生Ⅰ型CRS的AMI患者院内死亡率较未发生者高21倍。因此，预防AMI并发AKI极为重要。谌教授带领他的团队利用安贞医院充足的病例资料，对AMI患者发生AKI的危险因素进行回顾性分析，并创建了预警评分系统。

对于该研究的入选标准谌教授作了以下介绍：该研究连续性收集北京安贞医院2010年1月至2011年6月AMI病例共1429例。纳入标准为，符合2007年全球心肌梗死定义制定的AMI诊断标准，且发病至入院时间≤24小时。排除标准为，年龄<18岁，住院时间<2天，临床资料不完备，住院期间发生感染、中毒性休克等并发症，终末期肾脏病或已行透析的患者。研究随机从总样本中抽取1033例(72%)作为测试病例，396例(28%)为验证病例来创建及验证预警评分（表2），研究方法与前文相同。

表 2. AMI 后发生 AKI 的预警评分

根据这一预警评分系统，发生I型CRS的危险程度可以分为：低危（1~3分）、中危（4~6分）和高危（≥7分）3层，其发生AKI的机率分别为5.0%、14.7%和41.3%。依据约登指数，此预警评分的最佳预测分界点为3.5分，因此，谌教授提醒对评分高于此的患者应积极采取措施预防I型CRS发生。

研究三：创建并验证成人心外科手术患者发生Ⅰ型CRS的预警评分系统

文献报道心外科术后AKI的发生率为10%~45%，其中需要透析治疗者为1%~5%。安贞医院资料显示，术后需要透析治疗患者的死亡率是非透析患者的39倍。因此预防成人外科手术发生AKI也是十分重要的工作。谌教授表示，该研究的目的是寻找诱发成人心外科手术后发生AKI的相关危险因素（包括术前、术中及术后因素），以预防AKI。

谌教授娓娓道来对该研究的研究方法。此研究连续性收集了北京安贞医院2010年6月至2011年4月行心外科手术的病例3500例，对其进行回顾性分析。排除标准为年龄<18周岁，术前已行肾脏替代治疗，及病案数据缺失的患者。随机从总样本中抽取2385例（68%）作为测试病例，其余1115例（32%）作为验证病例。用与创建AHF患者I型CRS预警评分相同的方法来创建及验证此评分（表3）。

表 3. 心外科手术后 AKI 发生风险的评分预警系统

根据这一预警评分系统，成人心外科术后发生AKI的危险程度可以分为：极低危(0~2分)、低危（3~5分）、中危（6~8分）高危（9~11分）和极高危（≥12分）5层，他们发生AKI的机率分别为14.2%、28.6%、47.2%、61.7%和75.7%。据约登指数显示，此预警评分的最佳预测分界点为6分，高于此分界点就应积极采取措施预防AKI发生。

研究四：创建并验证对比剂肾病患者发生Ⅰ型CRS的预警评分系统

对比剂肾病（CIN）是碘造影剂肾毒性引发的AKI，曾称造影剂肾病。谌教授提醒到“:利用导管（包括心导管）技术进行血管病变检查及治疗现在已十分普及，因为做此检查及治疗均需应用碘造影剂，所以应高度警惕CIN发生。国外文献报道CIN的发病率一般在3.3%~14.5%，虽然治疗后大多数CIN患者的肾功能得到不同程度恢复，但是仍可能有7.7%以上的患者死亡。所以，我们创建了CIN评分预警系统的研究。”

据谌教授介绍，研究团队连续收集了2005年、2006年和2010年上半年3个阶段北京安贞医院接受经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗及冠状动脉造影检查的患者，最终纳入3945例病例，对其进行了回顾性分析。排除标准为，资料缺失，既往存在终末期肾病已行透析，术前1周或术后3天接受了其他造影检查，术后3天进行了冠状动脉搭桥术，术后24小时内死亡，以及术前和术后接受静脉水化预防的患者。随机将患者分为测试组（2764例，约70%）和验证组（1181例，约30%）。此预警评分系统（表4）的创建及验证方法与前同。

在这一预警评分系统中，发生CIN的危险程度可以分为：低危（0~4分）、中危（5~8分）高危（9~11分）和极高危（≥12分）4层，他们发生AKI的机率分别为1.2%、6.2%、14.6%和30.2%。依据约登指数，此预警评分的最佳预测分界点为5分，高于此分界点的患者均应积极预防CIN发生。

谌教授还介绍了该系统的验证过程，他说:“我们选择了目前国际上广泛应用的Mehran预测评分系统进行外部验证，结果显示Mehran预测评分系统的ROC曲线下面积为0.57，而我们得出的数据是0.76。此外，Mehran预测评分系统得分为0分的患者CIN发生率为8.8%，而我们得出的数据为0%。这充分证明了我们的预警评分系统的优势，看来从某个人种和民族衍生出来的预警评分可能会更适用于该人种和民族”。

表 4 冠状动脉导管术患者 CIN 预警评分

最后，谌教授指出:“我们这四个预警评分系统均具有如下共同局限性，首先该研究是回顾性研究；第二，该预警评分系统的建立和验证是来自同一家医院。因此我们今后准备组织多中心前瞻性研究来对上述预警评分进行进一步验证，使其更加完善”。而且，谌教授补充到：“我们今后的另一个重要任务就是在临床实践中推广应用这些预警评分，进行转化医学工作，否则得其束之高阁将毫无用处。”

综上所述，建立AHF、AMI、心外科手术和对比剂肾病患者发生Ⅰ型CRS的预警评分系统，为我国Ⅰ型CRS的预防开创了先河。将有助于临床医师对这四类患者及时采取有效预防措施，最大限度地降低Ⅰ型CRS的发生；同时也可以使患者家属更好地了解疾病风险，有助于医患沟通，减少医患矛盾。虽然这些预警评分系统尚未广泛应用于临床，但在谌教授的带领和鼓励下，相信在不久的将来这些系统终将惠及广大人民群众。

来源：《医心评论》2014年底05~06期