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经皮二尖瓣球囊扩张术在二尖瓣狭窄伴中重度关闭不全中的应用

发布于:2015-02-28 16:48    

CIT2015大会即将于319-22日在北京国家会议中心举行,医心将实时关注会议动态,期待为广大医师传递领域焦点信息,与您分享前沿讯息。更多大会信息,登陆官网:http://www.citmd.com/CIT/2015/index_cn.php


编者按:经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)发展至今已30月年历史,具有疗效好、恢复快、并发症少、可重复等特点,因而得到广泛应用,且适应证随着技术进步也在不断扩大。尽管如此,二尖瓣中重度狭窄同时合并二尖瓣中重度关闭不全这一疑难病例仍被列为PBMV的禁忌症。领域内普遍认为该类患者不宜接受PBMV,认为二尖瓣关闭不全会随着PBMV的实施而明显加重。下文中,江西省人民医盛国太教授为我们带来其中心8年来开展该类病例行PBMV术的经验总结,详情将在CIT2015大会呈现,期待现场参与。


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/ 盛国太 李华泰 洪明 周裔忠 江西省人民医院

盛国太 江西省人民医院;主任医师,副教授,心内一科主任,硕士研究生导师,中华医学会心血管分会结构性心脏病委员,中国医师协会心血管分会结构性心脏病委员,亚太心脏联盟结构性心脏病分会委员,中华医学会老年心脑血管分会委员,中华医学会心血管分会江西省心血管病学会常委,江西省起搏与电生理学会副理事长,江西省心脏介入学会副理事长,江西省心血管学会介入学组副组长等。至今已完成冠心病、心律失常、先心病、瓣膜病、外周血管等疾病7000余例;主持或参与省科委省卫生厅课题10余项,参编著作3部,在省内外发表论文30余篇。

 

1984年报道经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)以来已经有30余年的历史,其因疗效好、恢复快、并发症少、可重复等特点得到广泛应用;由于技术的进步,PBMV的适应证不断地拓宽,目前被广泛认可的适应证包括,单纯二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄合并心房颤动、二尖瓣狭窄合并轻中度的关闭不全、二尖瓣狭窄合并三尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄合并主动脉瓣轻度关闭不全。不仅如此,一些复杂疑难病例,如二尖瓣狭窄合并左心耳血栓(已肌化)、二尖瓣狭窄合并严重的心脏移位、脊柱侧弯、右位心也已在一些有经验的中心得到应用,尽管如此,二尖瓣中重度狭窄同时合并二尖瓣中重度关闭不全在很多有经验的中心仍被列为禁忌症,普遍认为该类患者不宜接受PBMV,认为二尖瓣关闭不全会随着PBMV的实施而明显加重。


8年来,我中心在充分尊重患者意愿,以及技术操作上进行个体化实施,选择符合二尖瓣中重度狭窄合并中重度关闭不全病例尝试行PBMV术,观察该类患者在接受PBMV术后二尖瓣瓣口面积、关闭不全程度、左心房及心功能等几个方面的变化,共随访了28年,现就结果做一概述:

 

一、基本资料

1. 入选病例:14例患者,年龄4074岁,男5例,女9例;

2. 入选条件:二尖瓣中重度狭窄合并中重度关闭不全,二尖瓣面积≤1.5 cm2;二尖瓣返流面积≥7 cm2,左心室舒张末径≤50 mm,其它条件同普通二尖瓣狭窄患者;

3. 术前与患者及家属充分沟通并签字同意在PBMV后患者症状没有改善或者二尖瓣关闭不全加重导致心功能进一步恶化时及时接受外科置换手术;

4. PBMV技术要求:球囊起始直径=身高/10-0.5,递增球囊直径每次增加0.5 ml;每次扩张后要求:监控心脏杂音变化、左房压力、患者症状;扩张终点:杂音减轻、左房压力下降或者不升、球囊径基本消失。

 

二、患者详情


病例

性别

年龄

MVA cm2

MRA cm2

心功能

NYHA

手术日期及随访日期

术前

术后

术前

术后

术前

术后

 

1

74

0.75

1.3

8.5

1.9

III

I-II

2008-10-31

II

2013-5-31

II-III

2014-4-10

2

55

1.1

1.7

7.2

6.6

III

I-II

2009-8-21

 

 

I-II

2013-5-31

I-II

2014-4-10

3

44

1.2

2.0

8.4

7.1

III

II

2009-8-24

1.3

9.1

II

2014-3-12

II-III

2014-3-12

4

45

0.8

1.77

7.2

5.7

III

I

2010-2-3

II

2015-2-16

5

44

1.15

1.87

9.4

9.7

IV

III-IV

2010-2-3

术后当年因症状改善不佳行换瓣手术

2015-2-16

6

42

1.47

1.9

8.0

3.3

III

I

2010-4-3

II

2015-2-16

7

40

0.85

1.3

9.7

6.0

IV

III

2011-5-6

该患者1995第一次PBMV, 2011年行第二次PBMV2013年行换瓣手术,现情况良好

2015-2-16

8

55

0.9

1.4

8.4

6.2

III

I

2012-4-17

I

2014-4-8

I

2015-2-16

图l  14例患者有8例进行了随访,6例失访;随访主要以电话随访为主

 

三、讨论:


风湿性二尖瓣狭窄合并中重度关闭不全,病例基础是二尖瓣瓣口由于风湿性炎症反应引起瓣口免疫复合物附着在瓣口,使瓣口粘连、钙化、挛缩导致二尖瓣狭窄同时瓣膜片对合不全引起关闭不全;但由于二尖瓣狭窄进入左心室的血流较少,血流受阻在左房内,左房压力持续升高、使肺部血流不能正常流入左房进入循环系统导致右心系统后负荷过重,患者出现右心衰竭有关的一系列临床症状;而左心室前负荷较正常时少,即使合并二尖瓣中重度关闭不全,由于左心室血液有限,其前负荷一般不会有明显增加甚至仍然偏少,左心室一般不会扩大明显甚至偏小,不会发生左心室衰竭。


当二尖瓣关闭不全时,持续因左心室前负荷过重导致左心室的扩张,发生左心室功能衰竭;轻度二尖瓣关闭不全患者,可无自觉症状。较重的二尖瓣返流患者,常有疲倦、乏力、心悸及劳累后呼吸困难,有时也可出现右心功能不全的症状。但发生急性肺水肿和咯血等症者,远二尖瓣狭窄较者少。因而在临床观察中二尖瓣狭窄症状较关闭不全相对较轻。


二尖瓣狭窄合并二尖瓣中重度关闭不全一直认为是PBMV的禁忌症,其原因主要担心PBMV可能促使二尖瓣关闭不全的程度明显加重,影响PBMV的疗效;外科二尖瓣置换术已经成为二尖瓣狭窄合并中重度关闭不全患者的首选治疗手段,但外科瓣膜置换术的局限性使得部分患者不愿或不宜行外科手术,临床上也普遍认为药物、介入治疗无效的情况下才考虑外科换瓣手术,所以探讨和尝试PBMV用于二尖瓣狭窄合并中重度关闭不全的治疗目前仍具有一定的临床实际意义。


PBMV机制是利用球囊扩张二尖瓣瓣口,使二尖瓣瓣叶交界区粘连部撕裂开,促使二尖瓣瓣口面积增加,同时对二尖瓣对合不良的瓣叶进行成形,促使二尖瓣瓣叶对吻改善,减轻二尖瓣关闭不全;8例患者中只有病例5二尖瓣返流有轻度增加,其它患者均有不同程度的减少,其中病例1和病例6二尖瓣关闭不全较术前有明显的减少,说明PBMV不仅仅是只对狭窄的二尖瓣扩张,还有成形的作用,可改善关闭不全。随着二尖瓣口面积的改善,尽管二尖瓣返流面积改善不明显,但心脏功能均有I级以上的改善,如果二尖瓣口面积扩大和二尖瓣关闭不全得到明显减轻,患者的生活质量有明显的改善,如病例1和病例6


该类患者扩张终点的把握有较大的难度,也是决定疗效的关键,综合判断多项终点指标如二尖瓣杂音变化、床边心脏超声监控二尖瓣瓣口面积及返流量、左房压力、球囊腰部变化等对扩张终点有着重要的意义,作者同时认为左心室舒张末压的检测也可考虑为扩张终点的监控指标之一,有待于以后的应用。


通过本组病例观察发现在严格挑选合适病例、规范化操作下监控多项扩张终点指标,在扩开二尖瓣瓣口的同时可以使二尖瓣返流量减少或者不增加;改善患者心脏功能,同时为延缓换瓣、减少带瓣时间起到一定的作用,值得在PBMV经验丰富的中心尝试。


本组患者因病例数有限,加上随访工作困难,难于进行统计学分析,有待于今后改进,部分患者的长期预后还在进一步观察中。

                                             

来源:《医心评论》2015年01期



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