CIT2015大会即将于3月19日-22日在北京国家会议中心举行，医心将实时关注会议动态，期待为广大医师传递领域焦点信息，与您分享前沿讯息。更多大会信息，登陆官网：http://www.citmd.com/CIT/2015/index_cn.php

编者按：近年来，房颤治疗倍受关注，手段也逐渐增多，在传统抗凝药物治疗基础上，逐渐增加了介入治疗等新型的补充治疗手段。选择多了，问题也来了，房颤治疗究竟将如何“洗牌”？针对目前的循证医学证据，药物抗凝仍为基础手段，左心耳封堵术的未来有被看好的趋势，房颤导管消融经过十余年的快速发展，已在临床显示出一定优势。而未来更多的新型技术及以上治疗手段更长期的治疗结果也有赖更多进一步的研究与观察，但有一点是肯定的，那就是这些选择为不同患者提供适合的个体化治疗奠定了有利基础。CIT2015大会相关专场期待您的关注。

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“左心耳封堵”专场：2015年03月20日 星期五  1:30 PM-5:00 PM一层多功能A厅

“心律失常第四部分：心房颤动”专场： 2015年03月22日 星期日 8:30 AM-12:00 PM 三层302AB会议室 （以会议当天日程为准）

文 / 马长生 首都医科大学附属北京安贞医院

马长生 首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任、主任医师、教授、博士生导师、国家心血管临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。现兼任中国医师协会心内科医师分会会长、中华医学会心血管病分会副主任委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会副主任委员、中国生物医学工程学会常务理事兼心律分会介入医学分会侯任主任委员，JCE，Europace，JICE， CMJ等国内外30余种学术期刊的编委。主要从事心血管疾病的防治和临床实效研究，擅长心房颤动和复杂心律失常的导管消融。在国内最早开展心房颤动经导管射频消融，曾协助国内200余家医院开展心律失常的导管消融，培养了大批介入治疗专业人才。发表论文730篇（其中SCI收录101篇），3次获得国家科技进步二等奖。主编《介入心脏病学》《心律失常射频消融图谱》和《心脏病学实践》等著作在国内有广泛影响。为“卫生部有突出贡献的中青年专家”、“科技北京百名领军人才”、“北京市高层次卫生技术领军人才”、“享受政府特殊津贴”。

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，是缺血性脑卒中的重要独立危险因素。房颤患者缺血性脑卒中的发生率是非房颤患者的5倍，血栓栓塞并发症是心房颤动（房颤）致残、致死的主要原因，预防房颤患者的栓塞事件是房颤治疗的重要问题。

口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法，调整剂量的华法林可使房颤卒中的相对危险降低68%。然而，华法林治疗安全窗窄，受饮食、药物等诸多因素影响，需频繁监测国际标准化比值（INR），导致患者服药依从性差，长期应用停药率高。最近美国一项13万余人华法林应用的数据分析显示， INR在治疗范围内的平均时间仅为53.7%。即使是INR维持于合理范围内的患者，越来越多的证据显示华法林长期应用会导致脑微出血增加，并可能与痴呆风险相关。

近年来一系列临床研究显示，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝药（NOAC）疗效不劣于华法林，不需要常规进行监测，且不增加患者出血风险。但这些药物也存在着价格昂贵、长期服药安全性未知等不足，胃肠道不良反应发生率较高，临床试验中停药率依然较高。此外，栓塞高危人群大多同时为出血高危人群，对于出血风险高或存在抗凝禁忌症的患者，选择何种手段预防栓塞事件是临床实践中不断探索的重要课题。

随着心血管介入治疗和器械研发的进展，经皮左心耳封堵预防卒中越来越受到关注。2009年发表在《柳叶刀》杂志上的PROTECT-AF研究随访18个月的初期结果表明，封堵组主要有效终点事件发生率为3.0/100人年；华法林组为4.9/100人年，封堵组比华法林组降低了38%（RR=0.68)，封堵组不劣于华法林组。2014年发表在《JAMA》的PROTECT AF研究3.8年随访结果显示，左心耳封堵术组和华法林组不良事件发生率低于华法林组。与华法林相比，Watchman左心耳封堵显著降低全因死亡和心血管死亡。PREVAIL研究入选的患者卒中风险更高，平均CHADS2积分为2.6分。此外，PREVAIL研究中对照组（华法林组）的卒中发生率更低（0.7%），即便在这样的试验条件下左心耳封堵组仍然获得了较为满意的临床疗效，进一步证明了其临床应用价值。这两项研究均为经过严谨设计的高质量的临床试验，研究结论对临床房颤栓塞预防治疗手段的选择具有深远的指导意义。未来对于房颤卒中高危患者，尤其是合并出血高危因素的患者，或者不愿意服用或不能耐受华法林和其他抗凝药物的患者，左心耳封堵术将成为重要的补充治疗手段。

目前指南中关于左心耳封堵的推荐级别还有待提高。在2012年ESC房颤管理指南更新中，推荐左心耳封堵术用于存在长期口服华法林治疗禁忌且具有栓塞高危因素的房颤患者（IIb，B）。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南仅回顾了相关的研究结果，并没有给出相应的推荐。左心耳封堵能否替代抗凝治疗仍然需要更多的循证医学证据的积累，相信将来左心耳封堵在指南中的地位会得到相应的提高。

近十余年来，房颤导管消融迅速进展，在指南中的推荐级别不断提高，而导管消融的临床获益的研究证据也越来越多。Bunch等的研究纳入了4212例导管消融患者（所有患者均随访3年以上），并1:4匹配16848例未消融患者和16848例无房颤患者。研究者对三组间不同CHADS2积分水平的卒中事件进行分别比较，结果发现在所有CHADS2积分水平导管消融组卒中发生率均低于未消融组。亚组分析显示，导管消融减少卒中的优势在不同年龄段患者中均较为明显。据此，研究者指出导管消融后房颤患者卒中发生率与无房颤患者类似，显著低于房颤未消融患者。Hunter等应用英国和澳大利亚多中心注册研究数据分析了1273例接受导管消融治疗的患者，并匹配药物治疗组和正常人群，结果发现导管消融组卒中和死亡率显著低于药物治疗组，而与一般人群发生率相似。我国台湾利用健康保险数据库对846例房颤导管消融患者，匹配11324例未消融患者，平均随访3年，结果显示消融组卒中（5.1% vs 19.9%, HR=0.57, P=0.03）发生率显著低于对照组。

综上，房颤治疗目前已经进入一个新的时代。未来，不同治疗手段的评价仍需要对不同患者人群的长期效果进行评价，进而对房颤患者采用个体化治疗，最大限度的改善患者的生活质量和预后。

来源：《医心评论》2015年01期