编者按：介入心脏病学一路从经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA），到金属裸支架（BMS）、药物洗脱支架（DES），直至生物可吸收支架（BVS）应用于人体发展而来，其中各类支架于治疗中的利与弊不再赘述，而不断迭代更新的最新支架研发、应用的循证证据则是推动临床治疗策略不断优化的基石，因此备受关注。BVS的最新研究结果自然也是当中的热点之一。下文中，邱春光教授就生物可吸收支架的发展历程及目前临床应用的循证证据做一综合阐述，其中不乏目前广泛应用于临床的BVS支架，如Absorb的相关临床研究结果分析，包括了BVS与DES支架安全性、有效性对比，以及BVS之于DES应用于糖尿病、STEMI患者的对比等，其在展现BVS阶段性成果的同时，也为我们诠释了未来BVS需要攻克的“障碍”，例如可降解支架的选材、厚度，以及在真实世界长期安全性等问题，都有待目前正在进行或未来进一步的临床研究来一一解答。

文 / 邱春光 潘亮 郑州大学第一附属医院

邱春光，郑州大学第一附属医院；医学博士，教授、主任医师、博士研究生导师。心内三病区主任，心导管室主任。从事心血管病临床、教学与科研二十余年，研究方向为心脏病介入治疗。先后赴法国和美国专修心脏介入诊疗技术。中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中国生物医学工程学会心律学会委员，中华医学会心血管病学分会心脏病介入学组委员，卫生部心血管疾病介入培训基地导师。河南省生物医学工程学会心律学会主任委员，河南省心血管病学会副主任委员，河南省医学会心脏起搏与电生理学会副主任委员。《中华心律失常学杂志》《中国心脏起搏与心电生理杂志》编委。获河南省学术带头人称号；获河南省科委科技进步二等奖4项；河南省卫生厅科技进步一等奖5项。

1977年德国医生Andreas Gruntzig首次使用经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）治疗冠心病无疑是介入心脏病学的开端；到1986年Puel和Sigwart首先将金属裸支架（bare metal stent，BMS）应用于临床，防止了因单纯PTCA所面临的弹性回缩、内膜撕裂、急性闭塞等问题；2003年药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）的临床应用，则显著降低了冠状动脉介入术后支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）的发生率。然而由于血管内永久遗留金属及药物涂层载体带来了诸多问题，2006年ESC公布BASKET-LATE以及之后的SCAAR研究结果使人们对DES的安全性产生了质疑。如何克服支架置入后再狭窄及晚期血栓等问题成为近年来心血管介入领域的研究热点。生物可吸收支架（bioresorbable vascular scaffolds，BVS）的诞生无疑可以作为冠脉介入器械发展史上的第四次革命。它可解决PTCA后的弹性回缩问题，而其被完全吸收后又可以使血管生理功能得到恢复。因此，生物可吸收支架可能克服传统支架的（极）晚期血栓、新生动脉粥样硬化等问题。本文旨在阐述生物可吸收支架的发展历程及目前临床应用的循证证据，以期为读者展现其过去、现在与未来发展趋势。

一、生物可吸收支架发展历程

生物可吸收支架的理念最早可追溯到1988年，当时由来自鹿特丹胸科中心及杜克大学Stack等学者共同提出，其认为仅需提供短时间的支撑用于预防短期内弹性回缩、管腔丢失等即可。后来直到2000年，日本研究者首次报道将生物可吸收支架Igaki-Tamai®scaffold应用于人体，该支架采用高分子量左旋多聚乳糖（poly-l-lactic Acid，PLLA）作为支架框架，但无表面抗增殖药物涂层。时值BMS至DES交替之际，众多的DES临床研究展现出较好的临床效能及预后，因此受到了市场的极大青睐，而生物可吸收支架又因技术等原因暂时被冷却搁置。2005年Erbel等首次发表了百多力公司研发的生物可吸收镁支架的研究结果。紧接着，其又在2006年ACC年会上公布了生物可吸收镁支架的PROGRESS-1研究结果。该研究为多中心非随机前瞻性研究，共纳入63例患者，所有患者均在生物可吸收支架介入术后第4个月行冠状动脉造影及血管内超声复查，第6和12个月时行临床随访。结果发现在第4个月时缺血驱动的靶病变再次血运重建率为23.8%，术后1年为45%。通过心血管内超声检查，初步推测造成再狭窄的主要机制为血管负性重构及内膜中层增生。同年，在第18届国际心脏病学会会议上雅培公司公布了ABSORB研究的初步结果，该研究展示了第一种载有抗增殖药物（依维莫司）涂层的聚乳酸生物可吸收支架在冠状动脉介入干预的安全性和有效性。此后，生物可吸收支架的研发和相关研究进入高速发展期，目前有超过15家公司进行相关器械的研究，且已有两种生物可吸收支架（雅培公司的Absorb®和Elixir公司的DESolve®）获得欧洲CE认证并上市（表1）。

二、生物可吸收支架的种类及现状

表1 现有生物可吸收支架的种类及研究状况（供参考）

三、生物可吸收支架临床试验证据

随着各种生物可吸收支架的研发，基于该新型器械的相关临床研究也正逐渐开展，多数研究均为BVS和DES安全性及有效性的比较。Absorb®为目前临床应用最为广泛的生物可吸收支架，其相关临床研究及证据也最充分。ABSORB试验最早公布于2006年，是全球首个评价BVS治疗冠心病安全性及可行性的临床研究。该研究是一项前瞻性、非随机（开放标签）、两个阶段（Cohort A/B）的多中心临床研究，主要研究终点为主要心脏不良事件（MACE）和支架内血栓发生率等；另一项主要终点为影像学评价[包括冠脉造影（CAG）、血管内超声（IVUS）、光学相干体层成像（OCT）等影像学技术]。ABSORB Cohort A研究初步证明依维莫司BVS具有良好的近、中期效果和较好的安全性，依维莫司BVS约在2年左右可在体内完全降解，随访3年仅有1例发生MACE，且无支架血栓事件。ABSORB Cohort B试验也已表明，置入BVS后不良事件发生率处于低水平，无支架内血栓事件，晚期管腔丢失与DES类似。此外，Gomez-Lara等发表的应用OCT头对头比较金属依维莫司DES与聚合物依维莫司BVS置入１年后新生内膜反应的数据分析显示：两组间内皮细胞未覆盖支架比例、平均内膜厚度、支架内面积阻塞率、BVS置入后1年抑制内膜增生作用和晚期管腔丢失均与DES相似。而约12.9%的BVS置入患者OCT显示腔内团块形成，由于目前尚缺乏BVS中的多聚物是否有不同于金属DES的凝血活性的相关资料，因此其临床意义尚不清楚。ABSORB Cohort B研究的4年临床随访结果和ABSORB Cohort B1的5年造影随访结果分别在今年的ACC和TCT年会上发表。

今年TCT最新临床试验专场上发布的ABSORBII研究的中期结果，该研究为前瞻性、多中心随机对照研究。按研究共入选501例患者，2:1随机分成Absorb® BVS和Xience Prime两组，研究的主要终点是观察支架覆盖段血管对硝酸酯类药物的舒缩（采用硝酸酯类药物应用前及之后3年时的平均管腔变化来评估）功能反应；次要终点是患者的运动能力及心绞痛状态。1年结果显示，两组患者的运动能力及心绞痛状态并无差异。BVS治疗6个月时硝酸酯类药物的应用较DES组减少。1年术后分析显示，与DES组相比，BVS组心绞痛的累积发生率更低；除去住院期间及支架置入7天内发作的心绞痛后，BVS组的心绞痛发生率更低。此外，BVS组共发生2例支架内血栓形成，其中1例发生于支架置入后24小时，另1例发生于支架置入后第2天。该研究结果与预期基本一致，Absorb® BVS早期性能更好，晚期心肌梗死发生率略高，但该研究的终点指标心绞痛也不是硬终点，故其结果尚不足以做出明确结论，亟需进一步开展具有充足效力的试验。此外，Absorb® BVS的安全性也有待进一步评估。我们期待明年即将发布的ABSORBFIRST、ABSORBIII、ABSORB Japan、ABSORB China等研究的结果。

糖尿病患者在冠心病介入治疗中一直是一个特殊群体，第一项BVS应用于糖尿病患者的研究发表在今年JACC: Intervention上，其比较了来源于ABSORB Cohort B和ABSORBEXTEND研究中糖尿病患者与非糖尿病患者应用BVS治疗的临床结果差异，及上述应用BVS的糖尿病患者与来自于SPIRIT First、SPIRIT II、SPIRIT III和SPIRIT IV试验中应用DES的糖尿病患者相比较的临床结果差异。1年结果显示：应用BVS的糖尿病患者观察到的DoCE（包括心源性死亡、靶血管心肌梗死及缺血驱动的靶病变血运重建）发生率约3.7%，应用BVS的糖尿病患者与非糖尿病患者、应用BVS的糖尿病患者与应用DES的糖尿病患者间各项事件的发生率均无明显差异。

对于BVS在急性心肌梗死患者中的应用尚缺乏安全性及有效性的研究。今年年初发表于《欧洲心血管病杂志》的一项有关于此的临床研究，纳入142例STEMI患者，所有入选者均进行PCI治疗，其中41例患者使用生物可吸收支架，其他患者采用DES，OCT显示管腔重建效果和不良事件发生率均较满意，且两者间的无事件生存率无明显差异。但该研究为非前瞻性随机对照研究，因此前瞻性、随机对照的多中心研究ISAR-ABSORB MI，将更好地验证BVS在急性心肌梗死患者中的安全性和有效性，结果值得期待。

四、生物可吸收支架尚待解决的问题及未来发展方向

在线发表于EuroIntervention的GHOST-EU注册研究发现2.1%的急性、亚急性极晚期支架内血栓事件，该结果远超出目前的期望。因此BVS的安全性研究尚待进一步确认。

目前大部分精心设计的临床研究显示BVS具有良好的疗效和安全性，不永久遗留异物于体内，远期血管舒缩功能可得到一定程度的恢复，但真实世界的数据尚待进一步长期观察。尽管可吸收支架尚存在较多问题，但仍然代表了冠脉介入治疗未来的发展方向。未来仍需寻找合适的材料克服目前可降解支架的不足，可改进支架的机械性能，使降解产物无害甚至有治疗作用。另外BVS的厚度也是急需解决的问题，较厚的支架降低了支架的通过性能，也与再狭窄和早期支架内血栓有关。目前各个BVS生产商都致力于在不降低甚至提高支架机械性能的前提下降低支架厚度，改善支架的通过性能，相信下一代BVS可解决这些问题。

冠脉介入的本质是通过球囊扩张解除狭窄，在血管自身修复完成前，防止弹性回缩、急性闭塞，以及预防过度修复造成的再狭窄，同时恢复血管正常的生理功能。而“Scaffold”，就像其本意一样，在冠脉介入治疗中我们也需要一种“召之即来挥之即去”的完美器械，相信随着科技的进步，在可以预计的未来，BVS能完成这一历史使命。

来源：《医心杂志》2015年05~06期