【病例简介】

病例1：

男性患者，61岁，2012年7月4日中午突发胸痛，心电图示急性下壁和后壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），伴二度至三度房室传导阻滞（AVB）（图1）。当日下午冠脉造影提示左回旋支冠脉（LCX）中段闭塞，右冠脉（RCA）中段闭塞，左前降支冠脉（LAD）第7段闭塞，于LCX置入支架1枚，RCA置入支架2枚。次日心脏超声提示左室下壁、后壁变薄，局部室壁无收缩，轻中度二尖瓣反流（MR，反流面积5.85cm2），射血分数（EF）61%。

图1 上：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V1~V4导联ST段水平型下降；下：V7~V9ST段抬高，二度至三度AVB

患者于7月6日（术后第2天）突发呼吸困难，血氧饱和度下降，心率120次/分，收缩压200mmHg，满肺哮鸣音，未闻及心杂音。按急性左心衰处理，给予无创正压给氧、镇静、利尿、硝普钠等治疗，5小时后病情稳定。3天后心脏超声提示收缩期二尖瓣对合不良，有中重度MR（反流面积12.25cm2）（图2）。

图2 左：发病后3天，中重度MR；右：发病后26天，轻度MR

分析此患者出现急性左心衰的原因为急性二尖瓣关闭不全，属急性心肌梗死（AMI）的并发症，是否应行外科手术换瓣及LAD搭桥？考虑到急诊手术风险大，同时超声未发现二尖瓣明显脱垂及乳头肌断裂，因此继续强化药物治疗，密切观察临床变化。经药物治疗临床基本稳定，于7月30日（术后25天）再行冠脉造影，同时在LAD由中段到近段顺序置入3枚支架。至此，3支冠脉完全重建，MR面积明显减少，由最初占45%左房面积恢复至仅占左房面积11%，随访至今见二尖瓣功能逐渐恢复，心功能保持正常。

病例2：

男性患者，54岁，2014年10月19日晚9时突发心前区剧痛伴大汗，当地医院诊断为“非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）”，20日凌晨急诊冠脉造影示LCX全闭塞，RCA狭窄90%，LAD狭窄80%，于LCX内置入支架2枚，过程顺利。当日下午突发呼吸困难及心率加快，心脏超声提示为“二尖瓣后叶重度脱垂”，在无创呼吸机辅助下于22日凌晨急诊转我院冠心病重症监护室（CCU）。

转入CCU时神志清楚，呼吸急促，血压106/64mmHg，双肺??音，心尖4级收缩期杂音，氧分压7.58kPa，心电为窦性心动过速，胸片呈肺淤血征，床边超声提示二尖瓣后叶“小腱索断裂”，腱索断端随心脏舒缩呈连枷样改变（图3），左室后壁基底段变薄，运动减弱。诊断为NSTEMI，左室后壁梗死，后乳头肌部分断裂，二尖瓣重度关闭不全，急性肺水肿伴心源性休克。在气管插管及呼吸机支持、主动脉内球囊反搏、血管活性药、利尿及AMI常规治疗下，在10月27日（发病后8天）行二尖瓣置换及LAD和RCA搭桥手术（图4），11月12日好转出院。

图3 后乳头肌断裂致后瓣脱垂（箭头示断裂的乳头肌残段），重度MR

图4 手术切下的后瓣及与之相连的断裂乳头肌

【诊治体会】

下后壁AMI伴急性肺水肿的成因

下后壁AMI时，梗死范围虽然不大，但可发生致命性急性肺水肿，甚至室颤等并发症。常见原因之一为合并LAD严重狭窄的多支病变；其次为合并急性二尖瓣关闭不全，导致急性血流动力学障碍。下后壁AMI时，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7、V8等导联ST段抬高，如同时有前壁导联ST段明显下降，其下降程度常预示具有LAD病变和远区的心肌缺血；梗死后心绞痛也可与LAD病变引起的远区缺血相关。当RCA或LCX未闭塞前，3支狭窄的冠脉通过侧支循环互相支持，保持冠脉血流的相对稳定，而当RCA或LCX突然闭塞后，这种平衡状态被打破。

本文两例患者均为3支冠脉严重病变，均有后壁心梗，均有急性二尖瓣关闭不全，均发生急性肺水肿，经合理治疗均恢复出院。

下后壁AMI伴急性二尖瓣关闭不全的成因

缺血性MR是指二尖瓣结构正常，但存在明显MR，病因机制在瓣环和瓣下区域，而不在瓣叶和腱索本身。AMI时突然发生的MR与乳头肌断裂/功能不全及（或）左室壁功能不全相关。

左室乳头肌分为前外和后内两组（图5），前外侧乳头肌由LAD-分支对角支、LCX-钝缘支供血，动脉间有较多侧支；后内侧乳头肌常由单支RCA-后降支（右优势，90%）或LCX（左优势）供血，故后内侧乳头肌多受累。由于乳头肌收缩牵拉瓣膜做功最大，处于心室最内层，供血来自冠脉的终末部分，在冠脉供血减少时，最易发生乳头肌缺血与坏死。

图5 前外侧乳头肌发出腱索支撑二尖瓣前叶和后叶外侧；后内侧乳头肌发出腱索支撑二尖瓣前叶和后叶内侧

前外侧乳头肌发出腱索支撑二尖瓣前叶和后叶外侧；后内侧乳头肌发出腱索支撑前叶和后叶内侧。因此，一侧乳头肌缺血或坏死除影响同侧瓣膜功能外，还会影响对侧瓣膜功能。

病例1下后壁STEMI伴前壁导联ST段明显下降，于RCA及LCX重建后次日出现急性肺水肿，超声显示二尖瓣收缩期对合不良伴重度MR，与后乳头肌缺血相关。病例2则因后乳头肌部分断裂致二尖瓣后瓣脱垂和重度MR。前者为乳头肌功能性改变，后者为机械性损伤。

下后壁AMI伴急性二尖瓣关闭不全的处理

注意心脏听诊和心脏超声检测对早期发现MR非常重要。乳头肌功能不全所致MR常听不到杂音，但心脏超声可有明确提示；乳头肌断裂所致MR多有明确心杂音，超声鉴别杂音是源于室间隔穿孔或乳头肌断裂（超声医师常描述为腱索断裂）非常重要。病例1超声显示二尖瓣收缩期对合不全及重度MR，但心脏听诊未闻及杂音；病例2系乳头肌断裂，有明确心杂音。

病例1的临床转归说明，下后壁AMI所致急性功能性MR可通过完全性冠脉重建及合理药物治疗逐渐好转；而合并乳头肌断裂所致的MR患者则需通过瓣膜置换或瓣膜成形术解决。当同时存在非靶血管（如LAD）严重病变时，在瓣膜置换同时是否要做冠脉搭桥应取决于患者和专业团队的情况，理想处理模式应是同步解决问题；但如果患者处于心源性休克等血流动力学极不稳定的情况，也可考虑先解决二尖瓣的问题，待生命体征平稳后再行完全性冠脉重建。

下后壁AMI可在靶血管重建前后，因影响后乳头肌血供，导致急性二尖瓣关闭不全，可出现急性肺水肿及（或）心源性休克。注意心脏听诊和心脏超声检测可及时确定诊断。要根据患者情况，采取不同治疗策略，如为乳头肌功能不全可考虑首先行介入治疗达到完全性血运重建，如为乳头肌断裂则应适时手术治疗。

转自：医脉通