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这例棘手房颤患者,您建议如何治疗?

发布于:2015-07-20 11:53    

作者:中国医学科学院阜外医院 姚焰

心房颤动的治疗仍是心律失常领域的难题。临床上,对于阵发性房颤的治疗主要着眼于减少发作、减轻症状;对于持续性房颤,在心室率不快的情况下,患者往往因为已经适应而没有明显的症状,其治疗的重点在于缺血性卒中的防治。

临床也常见一些棘手房颤患者,先看1个病例~~~


病史


患者男性,60岁,因“反复心悸3年”入院。患者自3年前开始反复出现阵发性心悸,多次行心电图及动态心电图检查均提示“心房颤动”,曾规律口服心律平、胺碘酮、索他洛尔等药物治疗均无法恢复窦性心律。药物治疗期间曾出现“脾梗塞”,经保守治疗后好转,长期口服华法林片3 mg Qd抗凝治疗。


有“高血压”病史3年,口服“科素亚片、美托洛尔缓释片”降压,血压控制于130/80 mmHg左右。有“2型糖尿病”病史4年,服用“二甲双胍片、格列吡嗪片”治疗,空腹血糖维持于7 mmol/L左右,餐后维持于10 mmol/L左右。


相关检查


体温36.2°C,血压133/73 mmHg,脉搏80 次/分。体重80 kg。颈静脉无怒张,双肺听诊未闻及干湿性啰音。心前区未触及异常搏动,心率80次/分,律绝对不齐,A2=P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。


辅助检查:超声心动图:左心房52 mm,左心室49 mm,LVEF 61%,双心房增大。心脏CT:左心房51 mm,四支肺静脉入左房,肺静脉入口无狭窄。经食道超声心动图提示左心耳内未见血栓形成。冠脉造影提示冠状动脉无明显狭窄。


诊断


根据既往病史及多份心电图、动态心电图检查资料,诊断为药物无效的长程持续性心房颤动。CHA2DS2-Vasc评分4分。


讨论分析


心房颤动的治疗仍是心律失常领域的难题。临床上,对于阵发性房颤的治疗主要着眼于减少发作、减轻症状;对于持续性房颤,在心室率不快的情况下,患者往往因为已经适应而没有明显的症状,其治疗的重点在于缺血性卒中的防治。


该患者既往发生过脾梗塞,合并高血压和糖尿病,卒中风险较高(CHA2DS2-Vasc评分4分)。对于此类患者,现有的治疗手段包括药物治疗(主要是口服抗凝药)、导管消融、外科经胸腔镜外膜消融以及左心耳切除或内科左心耳封堵术。这里涉及到一个重要的问题,如下所述,每一种疗法各有利弊,而患者的病情可能适于所有或绝大多数的疗法。在这种情况下,我们认为,治疗策略的决定应该在经过充分的沟通之后交由患者来决定。


在实际工作中,我们发现,很多患者已经习惯了由医生来决定,这恐怕也是我国临床医生未来应该注意改变的重要一环。毕竟,患者本人才最了解自身的经济、心理承受力和症状的困扰,让患者在充分知情的前提下做出的抉择应该是最合理的选择。


就此患者而言,口服抗凝的选择包括传统的华法林和诸如达比加群酯等新型制剂,但抛开长期服药的顺从性和潜在出血风险等不谈,抗凝药物总体而言只能使缺血性卒中风险减低60%左右。患者出于对再次发生卒中的担心以及根除房颤的愿望而寻求根治。基于此,虽然其具备相关适应症,单纯的左心耳封堵术仍被排除。通过消融根除房颤,进而改善生活质量并降低卒中风险成为患者首选治疗策略。


转自:中国医学论坛报今日循环



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