文 / 钱赓 中国人民解放军总医院

钱赓 中国人民解放军总医院；2007 年毕业于中国协和医科大学，获得医学博士学位，现就职于中国人民解放军总医院心血管内科，擅长心血管急危重症的抢救及治疗。 以第一作者发表关于心血管急危重症的SCI 论著8 篇，承担和参与5 项国家、省部或院级课题。

心脏破裂又称机械并发症，其是急性心肌梗死严重而并不少见的并发症之一。医学科技技术的进步并未明显减少心脏破裂的病死率。迄今为止，急性心肌梗死并发心脏破裂仍然是心肌梗死主要的致死原因之一，占急性心肌梗死院内死亡病因的15%~20%。心肌梗死后并发室间隔穿孔，作为机械并发症的临床亚型之一，是一类可以治愈的机械并发症。心梗后的室间隔穿孔往往会导致血流动力学的急骤变化从而引起急性左心衰，甚至心源性休克，病情凶险，自然病程1周内的死亡率高达75%，1年死亡率高达95%，目前对急性心肌梗死并发室间隔穿孔的治疗尚缺乏前瞻性的循证医学证据。

对急性心肌梗死后机械并发症的早期预警及风险评估

对急性心肌梗死后室间隔穿孔为代表的机械并发症的干预措施应放在预防环节，而预防措施的实施又有赖于早期识别机械并发症高危人群。然而目前国内外对于急性心肌梗死机械并发症的风险评估仅局限于对独立危险因素的分析，缺乏对事件风险的整体评估，并且没有可用于临床实践的机械并发症风险预测模型。笔者所在的研究团队通过大样本量的心肌梗死注册研究数据，开创了一种预测急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI） 患者心脏破裂的临床危险评分模型，该危险模型中有 7个独立预测因子（包括性别、年龄、心肌梗死部位、胸痛到入院间隔时间、入院时心室率、白细胞计数、血色素），均可以在患者入院时迅速获得，根据患者不同情况获得各项积分，总分≥ 11 分属于STEMI 并发心脏破裂高危患者，其发生心脏破裂的风险超过12%。基于以上 7个基本临床变量的简单评分系统通过了对多中心的共3779 例STEMI 患者的前瞻性验证，应用ROC 曲线评价模型的预测准确性，AUC 达到0.799，显示出该模型对机械并发症（心脏破裂）事件具有较好的预测能力。通过对心梗后机械并发症（心脏破裂）的高危预警及早期干预的诊治流程可以减少我国急性心肌梗死总体病死率，这在我国目前心肌梗死病死率居高不下的背景下具有重要的现实临床意义。

室间隔穿孔的手术治疗时机

室间隔穿孔很容易导致难治性心衰及心源性休克，所以针对分流的手术治疗显得尤为重要。手术治疗包括外科手术修补术及室间隔穿孔封堵技术，目前对该类患者缺乏前瞻性的临床研究，对于手术方式及手术时机的选择仍未有统一意见。从理论上讲，在心肌梗死的急性期室间隔穿孔周围组织坏死脆弱，经破裂部位进行组织修补缝合或封堵都可能会使破裂面积增加，导致术中死亡风险居高不下，既往认为应当推迟至心梗后4到6周手术，此时穿孔周围的坏死组织纤维化，手术较为安全。但是大量观察性研究表明室间隔穿孔1 周内死亡率达75%，可以等到4周后的患者仅15%，手术治疗的时机仍需要进一步探讨。笔者的研究团队根据所救治的40 余例心梗后合并室间隔穿孔的经验总结，认为如果室间隔穿孔后血流动力学稳定，建议在急性心肌梗死后4~6周进行手术干预，如果已并发了心源性休克，虽手术死亡率高也应积极尽早行封堵或外科修补治疗。

IABP 对室间隔穿孔的预防效果

对于以室间隔穿孔为代表的机械并发症，针对高危患者的有效预防比出现并发症以后再进行补救性治疗更为关键。笔者及所在团队通过对多中心近8000 例STEMI 患者的注册研究数据进行分析后发现，及时的直接经皮冠脉介入治疗（PCI）以及早期足剂量的使用β 阻滞剂均可以明显降低机械并发症（心脏破裂）的发生，此外在直接PCI术前应用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗，可以明显减少PCI 术后室间隔穿孔为代表的机械并发症的发生。越是对心脏破裂的高风险人群，IABP 对机械并发症（心脏破裂）的预防效果越发明显，对于高危心脏破裂患者降低其事件率达10% 以上。

IABP 对室间隔穿孔的治疗效果

IABP 作为介入治疗的一种代表技术，主要用于心脏围术期血流动力学不稳定、心源性休克或心功能衰竭患者的循环支持。IABP 从理论上可减少室间隔穿孔的左向右分流，减轻肺水肿，帮助患者渡过急性穿孔的危险期。ACC/AHA 规定室间隔穿孔是IABP 治疗的Ⅰ类适应证，近年来已经愈发成为治疗急性心梗并发室间隔穿孔的有效方法。我院曾出现1 例高龄急性前壁心肌梗死患者，在直接PCI 术后12 小时发生室间隔穿孔，并快速进展为急性肺水肿。我院心内科团队在第一时间给予IABP 床旁置入以减轻心脏前、后负荷，减少左向右分流量，为患者赢得了外科手术治疗的机会。我们进一步回顾分析5年内我院40 余例心肌梗死后合并室间隔穿孔患者的临床资料，生存分析提示立即给予IABP 治疗可明显延长患者生存时间，为外科手术修补赢得机会。

  总之，室间隔穿孔是急性心肌梗死后非常凶险但是可以治疗的一类机械并发症。对室间隔穿孔的防治措施应放在预防环节，早期识别心脏破裂的高危人群并早期干预可以挽救更多心肌梗死患者的生命。在急诊PCI 术前使用IABP 可以明显减少PCI 术后机械并发症（心脏破裂）的发生。一旦发生了室间隔穿孔，立即给予IABP 床旁植入可以改善患者血流动力学指标，增加患者的生存时间，为手术修补创造机会。

来源：《医心评论》2015年02期