文 / 林文华 敬锐 泰达国际心血管病医院

林文华 泰达国际心血管病医院；主任医师，硕士研究生导师；泰达国际心血管病医院心内一科主任。中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会心律学专业委员会委员，天津市医师协会心血管内科医师分会副会长，天津市心脏学会理事；《中国心脏起搏与心电生理杂志》编委。近4 年以第一作者及通讯作者发表论文55 篇，2012 年以第一作者撰写专著《心脏起搏与除颤》，2014 年以第一作者撰写专著《冠心病心电图与冠脉影像》；参加编写著作两部。《埋藏式心脏复律除颤器的临床应用》（第二完成人）被评为2005 年度天津市卫生系统引进应用新技术填补空白项目。

我国目前已经成为冠脉介入治疗大国，年介入治疗量增长迅速，目前年介入治疗量仅次于美国，居世界第二位。与美国不同的是，在我国，经桡动脉入路因其并发症少、患者舒适度高等优点，极受我国医生同患者的青睐。因此，我国经桡动脉介入治疗比例远远高于经股动脉介入治疗，可以说，在经桡动脉入路行冠脉介入治疗方面，我国已经走在世界的领先水平，超过了欧美发达国家。

  目前，择期冠脉介入治疗，在国内较大的中心，基本上均首选桡动脉。而急诊冠脉介入干预，是否首选桡动脉，仍存在不同看法。支持的人认为，桡动脉入路出血并发症少的优势在需要联用大量抗凝抗血小板药物的急性冠脉综合征患者中，能够得到更好的体现；反对的人则认为，经桡动脉穿刺操作本身，以及可能存在的上肢入路迂曲等不确定因素，可能延长D2B 时间，从而对患者预后产生不利影响。循证医学方面，欧美积累了一些试验证据，而我国国内的相关证据仍然有限。

  在2011年TCT发布的RIFLE-STEACS 研究结果中，1001 例接受急诊介入干预的急性心肌梗死患者，随机分为两组，500 例患者采用桡动脉入路，501 例患者采用股动脉入路。结果显示，无论是MACE 事件（13.6% vs 21.0%, P=0.003）、MACCE 事件（7.2% vs11.4%, P=0.029），还是出血事件（7.8% vs 12.2%, P=0.026），桡动脉入路组较股动脉入路组，均体现出明显的优势。在PRESTOACS 研究中，1170 例急性冠脉综合征患者被随机分为两组，863 例患者接受股动脉入路，307 例患者接受桡动脉入路，随访1 年。结果显示，桡动脉入路组与股动脉入路组相比，住院期间出血并发症显著减少（0.7% vs 2.4%, P=0.05）。同时，1 年随访发现，桡动脉入路组在死亡与再发心梗（4.9% vs8.3%, P=0.05）、出血事件（0.7% vs 2.7%, P=0.03）、净临床获益（5.5% vs 9.9%, P=0.02）方面，均有统计学意义的优势。REAL 研究入选了11068 例急性心肌梗死患者，均行急诊介入干预，其中8000 例患者采用股动脉入路，3068 例患者采用桡动脉入路，中位随访时间992 天。结果显示：2 年死亡率，经桡动脉入路组低于经股动脉入路组（8.8% vs 11.4%, P=0.0250）；30 天内严重出血及血管事件，经桡动脉入路组较经股动脉入路组减少超过50%。

  我院做为心血管专科医院，已通过美国JCI 认证，并通过了美国的临床医疗项目急性心肌梗死规范化治疗CCPC 认证，在急性心肌梗死患者急性介入干预方面，也积累了大量的宝贵经验。2014 年全年，我院完成急诊冠脉介入干预共计457 例，其中经桡动脉完成435 例，经股动脉完成17 例，桡动脉更改为股动脉5 例。首选桡动脉入路比例高达96.28%，经桡动脉入路顺利完成比例高达95.19%，5 例术中更换入路患者中，1 例为穿刺不成功，2 例为冠脉开口异位，2 例为上肢血管极度迂曲。而17 例首选股动脉入路的患者中，5 例为术者意愿，2例为CABG 术后，4 例为低血压状态导致桡动脉搏动弱或无法扪及，3 例为已知冠脉开口异位，3 例为已知既往经桡动脉入路失败史（原因可能不明）。所有457 例患者，平均D2B 时间74.13±28.34 分钟，达到国内领先水平，与欧美发达国家相比并不逊色。其中，桡动脉入路患者平均D2B 时间73.58±31.57 分钟，股动脉入路患者平均D2B 时间78.82±26.04 分钟，而桡动脉改股动脉患者平均D2B 时间78.40±23.39 分钟。采用ANOVA 统计学分析，P 值0.754，可见三组患者之间，任意两组之间不存在统计学意义上的差异，而桡动脉入路患者，反而有D2B 时间更短的趋势，这可能与术者的熟练程度、术中更换导管等因素有关。总体来说，在D2B 时间方面，首选桡动脉入路并不劣于首选股动脉入路。在血管并发症方面，股动脉入路患者出现2例术后股动脉假性动脉瘤，均为联合应用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷及替罗非班的患者；而桡动脉入路患者未出现类似血管并发症。采用Fisher 检验，P 值小于0.001，存在统计学意义差异。

  由此可见，经桡动脉入路行急诊介入干预安全可行，并不影响患者D2B 及预后转归，反而减少出血并发症。但是，在选择经桡动脉入路行急诊介入干预时，应当注意以下几点。首先，绝大多数患者虽然处于急性心肌梗死患者，但桡动脉仍然可以准确扪及，术前评估桡动脉搏动情况至关重要，术者需根据自身情况，穿刺技术，患者一般状况等多方面因素，短时间内迅速做出对患者最有利的决定。一般来说，如患者为下壁右室心梗，血压低，桡动脉搏动差，则应首选股动脉，避免穿刺浪费时间，相反，如果患者前壁心肌梗死，心功能不全，则应首选桡动脉，以便术后患者能够半卧位甚至坐位，缓解肺水肿。但是，凡事都不是绝对的，多数情况下，下壁右室心肌梗死患者，给予快速补液扩溶，甚至多巴胺升压后，桡动脉仍可扪及，对于穿刺水平比较高的术者，仍倾向选择桡动脉；相反，如果患者大面积前壁心肌梗死，心源性休克，需要IABP 等辅助装置经股动脉置入，患者股动脉插管及术后卧床已经不可避免，则应果断选择股动脉入路。术前Allen 试验的意义目前仍存在争议，目前的专家共识更倾向使用该方法评估桡动脉入路可行性，但也有一些专家认为该方法缺乏循证医学证据。我院目前并不要求术前常规行Allen 试验检查，而是由术者根据自己的经验和判断自行决定。

  其次，桡动脉穿刺技术及导管的操作能力在经桡动脉行急诊介入干预过程中至关重要，良好的穿刺技术及导管操作能力，可以明显地减少患者的D2B 时间，为患者获得良好的预后打下基础。由于患者可能存在低血压等情况，影响桡动脉的搏动情况，因此，术者应根据自身穿刺经历决定是否选择桡动脉入路，而不能一概而论；同时，由于上肢动脉入路有时会遇到血管迂曲成角等情况，导管进入冠脉开口可能需要一些技巧，有经验的医生可以通过让患者屏气、导丝支撑、更换合适形状的造影导管等方法，尽快进入冠脉开口，从而缩短D2B 时间。此外，冠脉开口异位在急诊介入干预中亦不少见，经验丰富的术者能够更快的找到异位的冠脉开口，从而获得较短的D2B 时间。

  第三，如果桡动脉入路不顺利，无论何种原因，都应该果断的尽快转换为股动脉入路，而不应该纠结于桡动脉而反复尝试，造成D2B 时间延长，影响患者预后，得不偿失。常见的情况有：穿刺不成功、桡动脉痉挛、血管迂曲成角等等，无论遇到那种情况，如果经过简单处理尝试后仍无法改善，都应该果断更换为股动脉入路，切忌反复尝试造成D2B 延长，本末倒置。

  最后，指引导管的选择也很重要，桡动脉入路指引导管的选择有一定技巧，在此不再赘述，绝大多数器材厂家都提供桡动脉专用指引导管，术者根据造影结果选择合适的指引导管，争取一步到位，避免更换指引导管，从而获得好的D2B 时间。

  总而言之，D2B 时间是急诊介入干预中永恒不变的主题，围绕这一核心，选择桡动脉入路可以提高患者舒适度，减少出血并发症。国内外多项研究都已经表明了经桡动脉入路在急诊介入干预中的可行性，并不延长D2B 时间，且部分试验得出改善患者预后的结论。但临床情况瞬息万变，术者应根据具体情况具体分析，制定个体化方案，为患者获得最佳的预后。

来源：《医心评论》2015年02期