文 / 夏勇 徐州医学院附属医院

夏勇 徐州医学院附属医院；徐州医学院附属医院心内二科主任、教授、主任医师、硕士研究生导师，卫计委冠心病介入诊疗培训基地负责人（2014）。主要从事冠心病介入诊疗。第一作者或通讯作者发表本专业核心期刊合计43 篇、SCI 6 篇。获得省科技进步三等奖（个人排名前二）3 次，第一完成人获得国家发明专利授权1 项。

2011 年RIVAL 研究发现经桡动脉PCI 与经股动脉相比虽不降低死亡、心肌梗死、脑卒中和出血事件发生率，但可降低63％血管穿刺部位并发症。2015 年CIT 大会上霍勇教授报告DRAGON 主要安全性终点结果也呈现相似结论。本文主要讲述TRI特有的外周血管并发症防治。

  1. 桡动脉痉挛

  （1）危险因素：桡动脉主要分布α1 肾上腺能受体，交感神经兴奋、循环中儿茶酚胺水平增加以及直接刺激均可痉挛。女性、糖尿病、吸烟易发生；解剖异常如桡尺环、桡动脉- 肱动脉-锁骨下动脉迂曲，冠脉开口异常等使导管难到位易出现；麻醉不充分、患者疼痛、紧张以及反复穿刺和送入器械粗暴都有可能诱发。

  （2）临床表现：患者前臂疼痛和发胀感，同时术者感到导管操作困难。经鞘管造影桡动脉管径局限性或弥漫性细小；等待或经鞘管注入硝甘再造影管径增加。

（3）预防与治疗：①充分交流解除患者紧张和焦虑。肌注安定镇静、必要时静脉吗啡止痛等。②穿刺点充分麻醉。③经鞘管注入利多卡因、硝甘或维拉帕米，可反复；心衰和心动过缓慎用维拉帕米。④根据性别、体重选择与其血管内径相匹配鞘管和导管；尽量采用左右共用导管减少更换次数。确保导丝先行使导管头端弯曲尽量拉直；透视下进行，遇阻力不强行推送以免导丝进入侧支造成损伤，必要时造影。术中保留导丝行交换导管减少反复刺激血管壁，切忌用力拔出导管造成动脉内膜撕脱而带来严重后果。

  2. 桡动脉闭塞

  （1）危险因素：桡动脉损伤、手术时间长、术中形成血栓、术后止血过度压迫；桡动脉内径＜ 2 mm，桡动脉直径与鞘管不匹配、糖尿病、肝素用量等。

  （2）临床表现：动脉搏动消失，造影和超声发现桡动脉闭塞。前臂进行性疼痛需排除桡动脉血栓形成波及至肱动脉。必要时低分子量肝素，极少患者早期溶栓治疗。

  3. 前臂和特定部位血肿

  （1）危险因素：穿刺损伤；粗暴操作导丝或导管进入细小分支致其撕裂穿孔；术后穿刺点压迫不当或压力突然释放穿刺点渗血；桡动脉细小或先天性发育不良；造影剂用力注入导致微血管破裂；凝血机制不良或联合使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷或替格瑞洛、GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂。

  （2）临床表现：穿刺点局部或远离部位前臂肿胀、疼痛；皮温升高、张力增加、局部肿胀、压痛、皮肤青紫、淤斑、水泡等。严重者可引起前臂骨筋膜室综合征；也可引起神经受压或肌腱压迫症状的腕管综合征等。内乳动脉破裂出血导致胸壁血肿，腋动脉破裂出血导致肩周血肿，锁骨下动脉或无名动脉破裂导致纵隔血肿。严重纵隔血肿压迫气道引起呼吸困难甚至窒息。

  （3）预防：选择亲水涂层导丝；导丝先行、导管轻柔跟随。遇阻力立即停止并血管造影。术后穿刺点充分正确压迫止血。

  （4）治疗：早发现早处理。必要时减少或停用抗栓药物。主要措施是腕部制动和压迫止血，关键是局部加压包扎压住出血点或出血部位。压迫器或绷带加压包扎同时压迫穿刺点近心端及远心端，以免因尺动脉供血导致穿刺点出血；用皮尺沿标记处测量上肢周长，如增加证明仍有出血，需重新包扎；局部芒硝或50% 硫酸镁外敷吸水消肿，利用硫酸镁高渗促进局部血肿消退, 镁离子还有抗炎、扩张血管、改善微循环作用。冷湿敷使血管收缩减少渗出。用纱布垫浸透药液敷于肿胀处, 每隔1~2 h药液滴于敷料以保持药物浓度。严密观察血肿范围、硬度、手指颜色、皮温、运动功能等。皮下出血可于2~4 w 自行吸收，必要时理疗促进吸收。呼吸困难甚至窒息危及生命需要机械辅助呼吸。

4. 前臂骨筋膜室综合征

  （1）病因：骨筋膜室壁坚韧而缺乏弹性，大量渗血进入筋膜间室后急剧增加室内压力压迫肌肉与神经发生进行性缺血、坏死，毛细血管通透性增加大量渗出液进入组织间隙形成水肿，当压力达到一定程度可致小动脉关闭，形成缺血- 水肿- 缺血恶性循环：濒临缺血性肌挛缩、缺血性肌挛缩和坏疽。

  （2）临床表现：最严重并发症。前臂掌侧肿胀、剧痛，继而手指感觉减退，屈指力量减弱，被动伸腕、伸指加剧疼痛。如不及时治疗或处理不当，手腕部因神经受压、缺血引起功能障碍，正中神经受压缺血导致腕部缺血挛缩畸形，表现为前臂不能旋前、手指伸屈受限、拇指不能做对掌运动、鱼际肌隆起消失。严重时肢端坏死需要截肢。“5P” 征包括疼痛(pain)、苍白(pallor)、无脉(pulseless)、瘫痪(paralysis) 和感觉异常(paresthesia)；“4S”征包括剧烈疼痛(severe pain)、牵拉疼痛(stretch pain)、感觉异常（sensory abnormality）和肿胀（swelling）。注意“5P”和“4S”征完全出现常是晚期表现。

  （3）治疗：压迫止血、制动。如出现手指被动活动剧痛、皮温下降明显、肤色苍白、感觉异常、运动障碍，及时请相关科室会诊。停用抗栓药物。50% 硫酸镁外敷、25% 甘露醇250 ml 反复静滴（4~6 h）、静推地塞米松减轻局部组织水肿。如无效可行“前臂皮肤穿刺减压”，用18 号粗针头在前臂猛扎数十个针眼，可见淤血渗出，起到减压作用，可重复；如仍无效测量“筋膜室压力”，当压力≥ 30 mmHg 尽早（6 h 内）行“筋膜间室切开减张术”，切开皮肤用凡士林纱布填塞、外用无菌敷料，待消肿后行延期缝合或应用游离皮片移植闭合伤口。局部切开减压后，血液循环获得改善，但坏死组织毒素进入循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾功能衰竭、休克等严重并发症。如单纯脉搏消失而无缺血症状者，血氧饱和度监测显示手部血液供应良好表明可能已有充足侧支循环代偿，只需密切观察。

  5. 假性动脉瘤形成、动静脉瘘

  （1）病因：反复穿刺局部损伤、术后压迫不正确等。

  （2） 临床表现：前臂局部出现搏动性肿块，可闻及杂音。彩色多普勒显示肿块内有血流信号并且与动脉相通。

  （3）治疗：局部加压包扎24~48 h 多能恢复。超声引导下瘤腔内注射凝血酶很少应用。如无效行外科动脉修补术。

来源：《医心评论》2015年02期