文 / 温尚煜 大庆油田总医院

温尚煜 大庆油田总医院；心内科副主任，主任医师，教授，医学博士；大庆油田总医院心内科（大庆油田心脏中心）心导管室负责人、哈尔滨医科大学临床兼职教授；曾于2001年在美国弗吉尼亚大学医学院心脏中心做访问学者；临床主攻方向心脏疾病的微创伤介入治疗；主要从事急性心肌梗塞的PCI 治疗、冠脉慢性全堵病变的治疗、冠脉旋磨、血管超声等工作。在国内外核心期刊发表学术论文数十篇。

因患者可早期下床活动，穿刺局部出血并发症率低等优点，经桡动脉途径已成为冠状动脉介入治疗的主流。目前6 F导引导管可完成多数介入治疗，但部分复杂介入治疗如左主干、复杂CTO、需用特殊器械如较大旋磨头等情况需要使用7 F以上大腔导引导管。但由于桡/ 尺动脉直径较小部分患者无法应用7 F以上动脉鞘，如使用7 F以上动脉鞘可增加桡动脉闭塞率，所以部分患者需要改用股动脉介入治疗。无鞘导引导管或普通导引导管无鞘技术可以解决以上问题，但是，目前无鞘导引导管未在我国上市，无鞘技术多需要特殊导管，无法广泛应用。我们用导管室常备的6F 猪尾导管行改良普通导引导管无鞘技术，使无鞘导管技术能在经桡/尺动脉介入治疗中常规应用。

  手术方法：入选桡动脉搏动良好且Allen 试验阳性患者，常规消毒后在桡/尺动脉穿刺处用利多卡因局部麻醉，用套管针穿刺后置入6 F桡动脉鞘（Terumo, 日本），用5 F，TIG 造影导管（Terumo, 日本）常规造影。如果需要应用7F导引导管介入治疗时在桡动脉鞘内置入260 cm，0.036"非亲水导丝（Cordis，美国)至升主动脉；在桡动脉鞘旁做适当大小切口，在鞘内给硝酸甘油200~400 微克，撤出桡动脉鞘，将6 F，110 cm猪尾导管（Cordis，美国) 插入7 F，100 cm大腔导引导管（Medtronic, 美国）内，猪尾导管头端突出于导引导管外（图1）；将猪尾导管和大腔导引导管呈一体穿入260 cm，0.036" 导引导丝，通过皮肤切口逐次进入桡动脉（图2）；6 F 猪尾导管、7 F导引导管组件的导引导管头部进入皮肤后，导引导管操作方法和有鞘技术相同，因无鞘技术皮肤处阻力较大，先在猪尾导管支持下调整导引导管到位，需要微调导引导管位置时导引导管内常规置入0.035" 导引导丝，导管到位后撤出猪尾导管（图3）。导引导管到位后按常规行介入治疗；介入治疗结束后将0.036" 导丝插入导引导管内，在桡动脉穿刺处缠绕充气式止血器（Terumo, 日本），将导引导管带导丝撤出，止血器充气，止血，完成介入治疗。术后2 h逐渐减压放气，6 h~12 h完成腕带放气，观察30 min无出血后撤出腕带，覆以无菌贴。术后观察24 h。

2013 年11 月至2014 年4 月，入选31 例成功置入6 F 桡动脉鞘行冠状动脉造影患者。其中男性23 例，女性8 例，年龄67±12.1 岁。冠状动脉造影后诊断为冠状动脉复杂病变，需要应用7F 导引导管介入治疗，其中左主干病变19 例，复杂分叉病变9 例，慢性完全闭塞病变需要用IVUS 指导或逆行介入治疗的3 例。31 例导引导管均成功通过桡/ 尺动脉，到达靶冠状动脉开口，完成介入治疗。1 例在撤出导引导管时发生桡动脉痉挛。术后所有患者桡动脉穿刺处无出血、无假性动脉瘤和动静脉瘘发生，穿刺侧上肢无骨筋膜室综合征、无血肿、无感觉障碍发生。

  经桡动脉普通导引导管7 F无鞘技术可减少治疗复杂病变时因必须用直径较大导引导管由经桡动脉途径改股动脉途径介入治疗的患者比例。由于桡/ 尺动脉直径相对较小，部分经桡动脉介入治疗患者无法使用大于6F的导引导管。7.5 F 无鞘导引导管（Asahi, 日本）的外径（2.49 mm）小于6 F动脉鞘的外径（2.62 mm），能置入6 F桡动脉鞘的患者即可使用7.5 F导引导管完成介入治疗，但这种导引导管未在我国上市。采用普通导引导管无鞘技术可以替代专用的无鞘导引导管，但目前采用的无鞘技术需要应用特殊导管如125 cm 的5F 多功能导管（MPA1) 或神经造影导管，大部分导管室无常规备货，无法广泛应用。我们采用6 F猪尾造影导管替代125 cm 多功能导管，使无鞘技术可以常规开展。和5F 多功能导管比较6F 猪尾导管和7F 导引导管腔结合更为紧密, 通过皮肤切口更为顺畅、阻力小，不易损伤血管；因6 F猪尾导管头部和导丝结合较紧密，猪尾导管和导引导管组成的组件呈锥形更容易通过迂曲的动脉，不易损伤动脉。

因为经桡动脉普通导引导管无鞘技术使用的导管是为有鞘技术设计的，未考虑无鞘技术的特点，在应用时应注意以下几点。首先，采用无鞘技术时导引导管不是在阻力较小的动脉鞘内转动，而是和皮肤穿刺处和血管穿刺处直接接触，推送和转动导引导管时阻力较大，易刺激组织和血管，导致桡动脉痉挛和疼痛，专用的无鞘导引导管有亲水涂层、表面光滑转动时阻力小，可减少血管痉挛的发生；用普通导引导管进行无鞘操作时要在皮肤穿刺处切适当大小的切口，以减小皮肤阻力，如皮肤切口过大可能会造成出血，这时可将充气腕带置于穿刺口处止血。在插入导管前可给吗啡或安定等止痛镇静药物，以减少疼痛导致的桡动脉痉挛。在撤出桡动脉鞘前在鞘内给硝酸甘油200 微克~400 微克，扩张桡动脉，减小阻力。可在导引导管外涂少量造影剂，减小导引导管和皮肤及血管穿刺处的摩擦力。

其次，由于旋转和推送时阻力相对较大，可选操控性好管壁相对较硬的导引导管、推送和旋转时可带猪尾导管操作，最后微调位置时要带0.035" 非亲水涂层导丝调整，必要时可将0.035"尾端置入导引导管内调整，以改善导引导管操控性，此时需小心操作以防导丝尾端突出导引导管口造成损伤。导引导管到位后进行常规介入治疗，尽量减少对导引导管的调整，以减少穿刺处疼痛和桡动脉痉挛的发生。如术中必须对导引导管做较大调整，可给吗啡止痛、将0.035"导丝置入导引导管内后再调整位置。在撤出导引导管前可在穿刺处附近注射利多卡因、也可给吗啡止痛后再撤出导引导管，以减少疼痛和桡动脉痉挛的发生。本研究中有1例女性患者撤出导引导管时发生桡动脉痉挛，导引导管无法撤出，静推0.3毫克吗啡，穿刺口周围用利多卡因浸润麻醉后15 min顺利撤出导引导管。

本研究应用的普通导引导管外无亲水涂层，操作时阻力较大、可能会造成桡动脉痉挛，但摩擦力大可能避免有亲水涂层表面光滑的专用无鞘大腔导引导管在介入治疗过程中移位导致的冠状动脉口损伤。也能避免由亲水涂层造成的穿刺口无菌炎性损伤。

  经桡动脉普通导引导管7F 无鞘技术的应用增加了经桡动脉介入治疗患者的比例，减少患者的卧床、住院时间。本研究例数较少，术前未测量桡/ 尺动脉直径，术后未观察桡动脉闭塞发生比例，其长期安全性还需要进一步观察或大规模随机临床试验验证。

来源：《医心评论》2015年02期