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【医心评论】经桡动脉前向处理累及分叉的慢性完全闭塞病变的技巧

发布于:2015-08-14 09:49    

文 / 刘学波 同济大学附属上海东方医院

刘学波 同济大学附属上海东方医院;心内科主任,硕士研究生导师;申请多项有关自主研制的药物支架的专利,其中1 项为第二排名。独立担任和协助申请的重大课题包括:上海市科委“药物洗脱支架致动脉瘤样扩张和血栓形成微环境的机制研究”、国家863“药物涂层支架在冠心病应用的研制与应用”及卫生部重点学科“危重冠心病优化治疗策略研究”等。中国生物医学工程学会介入医学工程分会第一、二届委员会委员。


慢性完全闭塞病变累及分支的情况临床上并不少见,如累及左主干的前降支或回旋支开口闭塞、右冠状动脉后分叉前闭塞、前降支主要对角支分叉处闭塞等。闭塞部位位于分支开口处且无残端是CTO 病变介入治疗不成功的预测因素。前向导丝对于闭塞病变的穿刺以及后续分叉处处理的方式均有较大难度。如果闭塞近端存在较大的分支血管,术者可把血管内超声(IVUS)探头送入分支血管,在分支开口处寻找闭塞段开口,并可寻找最佳的穿刺部位。经桡动脉处理CTO病变在指引导管尺寸的选择中有一定的局限性,常规选择6F 指引导管,70% 男性患者和少数的女性患者可选择7F 指引导管。在7 F指引导管中可同时容纳IVUS 探头和微导管,这样可充分利用IVUS在微导管的支撑下进行导丝操作。在6 F指引导管中,同时容纳IVUS探头和微导管较为困难,但仍可在不使用微导管的情况下进行导丝操作。


IVUS在累及分叉的完全闭塞病变的前向使用中的主要作用有三点:1.寻找齐头闭塞的头端;2.获得和整合冠脉造影和IVUS提供的完成信息;3. 在IVUS指导下操作CTO导丝,选择合适的近段纤维帽中心作为穿刺点可提高成功率并增加术者的信心。


  1. 寻找齐头闭塞的头端


  对于齐头闭塞的病变,常规的冠脉造影有时不能确定闭塞的头端,此时应尽可能选择最靠近闭塞靶血管的分支进行IVUS成像,尤其对于LMCA病变。首先进行自动回撤,然后结合影像特点,手动回撤在闭塞开口处进一步更详细的观察并进行图像采集。如下图CASE 1(图1),患者的前降支完全闭塞,在蜘蛛位我们所看到的最靠近前降支的分支为中间支。如果在高位OM支或回旋支进行IVUS回撤,则不能很好地显示LAD开口闭塞处。



而在CASE 2, 仅通过冠脉造影难以判断LAD于开口齐头闭塞处,但通过将IVUS 探头置于高位D支(当时未能肯定为中间支或高位对角支),可见LAD并非于开口处完全闭塞,而是在高位D支分叉后闭塞,在影像中可清晰地看到LAD闭塞开口的情况。



2. 获得和整合冠脉造影和IVUS 提供的完成信息


分叉处齐头的慢性完全闭塞病变近端的纤维帽往往较硬,但依据不同病变而定,因此选择硬度适中的CTO导丝选择适当的位置和角度穿刺进入闭塞段尤为重要。通过IVUS动态回撤过程中显示的闭塞血管的帧数,大致可反映出闭塞血管与边支血管的成角情况,帧数较多提示与边支血管成角较小,较少则提示成角大甚至有时呈直角。整合冠脉造影及IVUS图像特征可获得穿刺处斑块的结构等信息,为术者选择适当的导丝及对其塑形(第二弯塑形的长度和角度尤其重要,需结合主干血管的大小和分叉角度进行)、进入病变的角度均有重要的意义。如图3显示A、B处均为纤维脂质斑块,而C 处为闭塞开口为钙化斑块,术者可据此对导丝的选择进行一定的指导。


3. 在IVUS 指导下操作导丝,选择合适的穿刺点提高成功率


导丝对于齐头闭塞病变的穿刺始终是CTO病变处理的难点。通常在穿刺齐头闭塞的病变时,要尽量避免使导丝过于靠近嵴部,这样导丝有较多的可能行走于内膜下,而难以进入远端真腔(图4)。手术步骤和要点如下:(1)经边支的软导丝送入IVUS导管定位穿刺点;(2)CTO 导丝塑形—第二弯的长度和角度依据发叉近段的血管大小和分叉角度,至关重要,倾向选择较硬导丝,例Conquest Pro;(3)送入CTO 导丝,顶端、超声换能器和近段纤维帽穿刺点至同一平面,造影有一点辅助作用,双手轻微调节IVUS和CTO导丝;(4)CTO 成功顶住穿刺位置并传入CTO体部几毫米,并略调整导丝方向,避免滑向嵴部方向;(5)撤出IVUS导管;(6)经CTO导丝送入微导管通过穿刺点;(7)撤出CTO导丝重新塑形或换用第二根CTO导丝,经微导管送入CTO体部;(8)完成余下手术。



在CASE 3(图5)中的右冠后分叉处完全闭塞病变的IVUS回撤清楚的看到分叉闭塞段开口至分叉远段嵴部逐渐出现,最佳的穿刺部分位于图5-2,3的位置,通过IVUS的指导术者可选择上述位置进行穿刺,提高手术成功率。



在CASE 4(图6)中,可以看到导丝进入闭塞病变的位置过于靠近嵴部,始终行走于斑块内靠近中膜的部分,而不能够进入远端真腔。


综上所述,在处理累及分叉处CTO病变时,应选择距离分叉最近的血管进行回撤,结合闭塞开口的影像帧数以及闭塞开口处斑块的性质来进行导丝的选择和塑形。同时,可在IVUS的指导下选择最佳的位置进行导丝的穿刺,当然穿刺的位置仅仅是CTO 成功的第一步,但一个好的开始弥足珍贵。作为一个有经验的术者,应整合造影、IVUS等多方面的信息,并在术中根据影像的特点不断地进行调整,以提高手术的成功率。


来源:《医心评论》2015年02期



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