文 / 张大鹏 王红石 王乐丰 北京朝阳医院

张大鹏 首都医科大学附属北京朝阳医院；医学博士，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任医师，毕业于首都医科大学，2011 年于美国德克萨斯州心脏病研究所/St.Luke’s 医院研修心导管技术，主要从事急性冠脉综合征的介入与临床研究，发表中华论文20 余篇，多篇论文于AHA、ACC 及ESC 会议发言，参编专著7 部，参与卫生部冠脉介入陪训教材的编写。

病史简介

  患者高龄男性，88 岁，因“胸痛伴呼吸困难15 h”，以急性NSTEMI 入院，入院当时未行急诊介入性诊治。既往有慢性阻塞性肺病、高血脂病史，否认高血压病、糖尿病史，无吸烟史，肾功能正常。

  入院查体

  入院血压：120 mmHg/80 mmHg, 心率：90 次/ 分，心电示波窦律，双肺呼吸音粗，双肺散干 音，双肺底可及湿 音，心音低，未及杂音，双下肢无水肿。入院心电图：V1~V6 导联T 波倒置，R 波降低，递增不良。入院后GRACE 评分为194（高危），入院后频繁发作胸痛及呼吸困难症状，家属讨论意见一致后第5 日行冠脉造影检查，结果示左主干加三支弥漫狭窄伴重度钙化病变，其中前三叉90% 狭窄，LAD 开口至近端90%~99%弥漫狭窄，前向血流TIMI 1 级，LCX 开口90%局限狭窄，LCX 远端90%~99% 弥漫狭窄，RCA 开口至近端80%~95% 弥漫狭窄。

治疗策略

  因病变弥漫、复杂、高危，建议首选CABG 术，并行IABP 辅助。进行IABP 植入时，因腹主动脉远端闭塞，导丝无法送人，放弃经股动脉IABP。

  心外科会诊后考虑患者高龄，一般情况差，且存在COPD，CABG 风险极高，向家属解释病情及治疗方案后家属拒绝CABG 术，又因患者频繁缺血性胸痛及心功能不全发作，遂经左肱动脉行IABP 植入。并行TEG（血栓弹力图）检测，示无抗血小板药物抵抗。家属讨论意见一致后，次日在IABP 辅助下经右桡动脉径路行左冠PCI 术：应用 7F EBU 3.5 导引导管，采用Mini-Crush 术式，在IVUS指导下分别于LCX、LAD、LMd-LCX、LMd-LAD植入Firebird 2 3.5mm×18mm、Firebird 2 3.0mm×23mm、Firebird 2 3.5mm×13mm 及Partner 4.0mm×18mm 支架共4 枚，术中顺利，用时45 分钟，术后患者症状明显改善，第二天撤除IABP，左肱动脉无穿刺相关并发症发生，继续LMWH应用2 日，1 周后转入普通病房，3 周后好转出院，长期拜阿司匹灵及波立维口服（波立维2 年后停用）。目前随访5 年，患者未再出现明显心绞痛及心功能不全症状。

来源：《医心评论》2015年02期