文/潘文志 复旦大学附属中山医院

潘文志 复旦大学附属中山医院；心内科主治医师，医学博士。专注于结构性心脏病尤其是经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面的研究及临床工作，作为术者之一参与国内首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、国内首例经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）、国内首例经皮肺动脉瓣置入术（PPVI）的手术，并负责中山医院此三项技术患者的筛选、随访。在先天性心脏病的介入治疗、肺动脉高压治疗也有较深研究。截至目前，发表SCI收录论著24篇，获上海市科技进步三等奖1项、上海市医学科技进步三等奖1项。现任《中国医学前沿杂志（电子版）》编委。

一、主动脉根部的应用解剖

TAVR术后传导阻滞的发生与主动脉根部解剖特点有密切关系。图1显示了主动脉瓣叶的附着缘与周围结构的解剖关系。在主动脉根部后面，无冠瓣和左冠瓣之间的交界（叶间三角）为主动脉瓣-二尖瓣延续的区域（主动脉瓣-二尖瓣帘）。该交界的右侧，无冠瓣附着到左室流出道后憩室的上方，此处瓣膜与右房壁有关。无冠瓣与右冠瓣之间的交界（叶间三角）的下方为室间隔膜部，内含房室束穿支及左束支。房室束穿支及左束支在心内膜内，位置非常表浅，结构脆弱（图2）。故稍受压迫、损伤即可出现功能损害，出现房室传导阻滞（AVB）或左束支传导阻滞（LBBB）。

图1 主动脉瓣叶附着缘与周围结构的关系

二、TAVR术后传导阻滞发生特点

传导阻滞是TAVR最常见的并发症之一。TAVR可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞，以I度AVB和LBBB最为常见。90%以上的传导阻滞发生在TAVR术后一周内，但有少数病例发生在术后一月至半年内。值得注意的是，术后出现I度AVB和LBBB随着时间延长会得到缓解，1个月时恢复率分别达73.9%和43.2%。因此，不建议对TAVR术后出现I度房室传导阻滞或左束支传导阻滞的病例常规植入永久性心脏起搏器。CoreValve需置入起搏器传导阻滞发生率可高达20%～40%，而Sapien瓣膜约为10%。TAVR术后传导阻滞发生的危险因素包括术前存在右束支传导阻滞、支架嵌入左室流出道的深度（>6 mm）、置入过大瓣膜、室间隔厚（>17mm）、既往有心肌梗死。一项研究显示，使用大的CoreValve瓣膜时，容易把瓣膜放得过低，导致术后传导阻滞发生率增加。另外一项研究显示TAVR手术导致的传导异常46%发生在球囊扩张时，提示选择适当偏小的球囊内径可能减少传导阻滞的发生。

三、TAVR术后传导阻滞的预防

虽然有研究显示，植入永久起搏器并不影响TAVR的中期死亡率，然而，起搏器对TAVR术后患者的长期预后影响还有待研究，并且不可否认植入起搏给患者带来经济负担以及生活不便。因此，TAVR术后传导阻滞的预防十分很重要。预防策略包括：（1）避免将瓣膜支架放得太深（>6 mm）；（2）避免选择直径过大的瓣膜；（3）对已存在右束支传导阻滞的患者选用Sapien瓣膜；（4）选择内径较小的扩张球囊；（5）严格掌握起搏器适应证，CLBB及I度AVB不是植入起搏器的指征，它们发生后以观察随访为主；（6）使用新型瓣膜，新型瓣膜有望进一步降低TAVR术后传导阻滞的发生率。图3总结了临床试验中各种瓣膜的TAVR术后起搏器植入率。可以看出，最新一代的Sapien 3瓣膜，起搏器植入发生率已相当低。

来源：《医心评论》2015年03期