文 / 裴汉军 吴永健 中国医学科学院 阜外心血管病医院

裴汉军 中国医学科学院阜外心血管病医院；心内科；医学博士后、主任医师、硕士研究生导师；从事心血管病介入治疗及临床工作，目前每年独立完成冠心病介入手术700 余例。2010 年开始从事国内领先的“经导管主动脉瓣置换（TAVR）术”，用于治疗危重主动脉瓣狭窄患者。参与完成国家自然科学基金课题2 项，北京市自然科学基金课题1 项，正在进行北京市科委临床特色重点课题、国家863和“十二五”科技支撑计划各1 项。先后赴美国、德国、法国、澳大利亚、日本、韩国参加国际会议及学术流，目前已经发表SCI 论文3 篇，国内核心期刊论文20 余篇。

血管并发症是目前经导管主动脉瓣置换（TAVR）术最主要的并发症，约占全部并发症的18%，其中大部分为血管穿刺点并发症，包括血管夹层、经皮血管闭合失败、假性动脉瘤、动静脉瘘、血管破裂、血管狭窄、血栓形成、血管闭塞、动脉撕脱、入路穿刺点出血等。除了与TAVR患者外周血管疾病多发、血管条件差有关外，术中需使用较大直径鞘管也是另一重要因素。Hayashida 等提出严重血管并发症的发生与鞘管与股动脉比（SFAR）、心脏中心的手术经验及血管钙化程度密切相关，其中SFAR定义为鞘管外径与股动脉最小直径比，研究中敏感- 特异性曲线确定SFAR 阈值为1.05，在SFAR≥1.05的患者中血管并发症及严重血管并发症的发生率均显著高于SFAR＜1.05的患者（P值分别为＜0.001，0.001）。随着技术的进步，TAVR 手术所使用的鞘管也在不断改进。爱德华公司的球囊膨胀瓣膜所使用的鞘管从24 F 降低到目前的14 F，而美敦力公司的自膨胀瓣膜已从第一代25 F 鞘管下降到现在18 F。本文简要介绍目前TAVR 手术常用的几种大鞘管，根据球囊的特点分为两大类，即可扩张鞘管和不可扩张鞘管：

一、可扩张鞘管

其主要为爱德华公司的eSheath 和泰尔茂公司的Solopath 鞘管。

爱德华公司可膨胀鞘管（eSheath）：长度为36 cm的eSheath 在接缝处设计了具有顺应性的可扩张带，因此在瓣膜输送系统通过时能够顺应性扩张，待瓣膜释放、输送系统撤出后，又能再次恢复至接近初始状态，因此可以缩短对血管的持续扩张，同时鞘管置入时外轮廓较小，从而降低了对髂股动脉的损伤。该鞘管在未扩张前的内径分别为14 F、16 F、18 F 和20 F，用于置入23 mm、26 mm 和29 mm 爱德华SAPIEN XT 和SAPIEN 3瓣膜。由于瓣膜一过性扩张后又再次回缩，穿刺处可能会出现闭合不严而发生血液渗漏，这时可将鞘管略向前推送，由于鞘管外露的部分外径稍大且不能顺应性扩张，可达到很好的止血作用。

泰尔茂公司的Solopath 球囊扩张鞘管：这是一种由球囊扩张的鞘管，有18 F、19 F 和21 F 三种内径可供选择，工作长度为25 mm 35 mm。由于这种鞘管未扩张状态下的外径只有4.3 mm，使其易于通过严重钙化或迂曲的血管，因此这种鞘管几乎可以胜任所有股动脉血管。使用时，顺着强支撑指引钢丝送入鞘管后，使用抽满盐水造影剂（1:1 稀释）的20 ml 注射器以20 个大气压持续扩张球囊60 秒，使鞘管充分扩张，之后撤出球囊，经鞘管置入人工瓣膜。新一代Solopath 鞘管具备了再次回缩的功能，因此可以更安全的撤出鞘管，进一步降低了对血管的损伤，从鞘管的另一通道注入无菌盐水并达到6个大气压，鞘管的外层会自动塌陷，从而使整个鞘管再次抽瘪，其直径会降回到13 F。

二、非扩张鞘管

爱德华公司RetroFlex3和NovaFlex鞘管：前者用于爱德华apien瓣膜，有22 F 和24 F内径鞘管，分别用于置入23 mm 和26 mm 瓣膜，鞘管外径分别达到8.4 mm和9.2 mm。后者用于置入爱德华apien XT瓣膜，18 F和19 F内径分别用于23 mm 和26 mm 瓣膜置入，相应的外径也降到了7.2 mm 和7.5 mm。

库克公司Check-Flo 鞘管：该大鞘具备16 F、18 F、20 F和22 F内径，最常用于美敦力CoreValve的瓣膜置入，工作长度为30 cm。

圣犹达公司Ultimum 鞘管：内径为12 F、14 F、18 F和20 F的Ultimum 鞘管的工作长度为30 cm，16 F 的为35 cm，而22 F的鞘管为25 cm。

戈尔公司DrySeal 鞘管；该鞘管拥有12 F至26 F的多种不同尺寸，工作长度为28 cm。该鞘管最大的特点是能起到真正的止血作用，在鞘管尾端设计了瓣膜状的止血球囊，通过一个2.5 m 阀-注射器进行加压，以形成密封，即便在多根导丝或球囊同时操作时也同样可达到很好的止血效果。

三、临床应用

Sedaghat等对球囊膨胀的Solopath 鞘管和标准鞘管进行了比较，在257 例患者中，43 例因严重的迂曲和钙化采用了Solopath 鞘管，采用倾向性评分匹配（2:1）后，Solopath 组股动脉和髂外动脉直径明显低于对照组，而SFA 和钙化评分方面却均显著高于对照组，研究结果表明两组在30 天、1 年死亡率（9.3% vs 3.5%,P=0.2；18.6% vs 23.3%,P=0.7）、严重血管并发症（9.3% vs4.7%,P=0.3） 及严重出血（9.3% vs 10.5%,P=0.5）方面均未见显著性差异。该研究表明在穿刺点解剖结构复杂、血管并发症高危的患者中使用球囊扩张鞘管具有良好的可行性和安全性，并再次验证了动脉环形钙化和SFA 是预测血管并发症发生的重要因素。Barbani 等比较了小外径鞘管和大外径鞘管的临床应用结果。前者包括14 F Solopath 鞘管和14 F、16 F、18 F eSheath 鞘管，后者包括22 F 和24 F Retroflex3 鞘管、19 F Novaflex 鞘管和20 F eSheath 鞘管，两组间基础资料比较小鞘管组SFA值显著低于大鞘管组。结果表明，与大鞘管相比，小鞘管在总血管并发症（5.9% vs 17.5%,P<0.001）、严重血管并发症（0.5% vs 10.5%,P<0.001）及计划外的血管外科手术方面（1.9% vs 14.6%,P<0.001）均显著降低。此外，可扩张鞘管和不可扩张鞘管比较，前者在严重血管并发症（0 vs 9.0%,P<0.001）和严重出血（1.2%vs 6.2%,P=0.015）方面也显著降低，多因素分析同样表明SFA 是预测血管并发症的唯一独立危险因素。

TAVR 手术除了使用鞘管置入外，还可不经鞘管直接经穿刺点送入输送系统，即无鞘技术。虽然经过技术的不断进步，TAVR 瓣膜输送系统的外径已经显著降低，如最新的apien 3 瓣膜23 mm 和26 mm 已经可以通过14 F eSheath 鞘管置入，但其扩张后鞘管外径也接近6 mm，而29 mm apien 3 瓣膜使用的16 F eSheath鞘管外径则达到了6.6 mm。目前还在使用的Sapien XT 瓣膜及CoreValve瓣膜则至少需要18 F鞘管置入，这些瓣膜的输送系统无论是经可扩张鞘管还是标准的不可扩张鞘管，在瓣膜置入时其外径均超过了7 mm。与有鞘技术相比，无鞘技术无形中节约了1 mm 的血管直径，对于存在外周血管疾病的患者而言则大大节约了血管空间。Geis 等使用无鞘技术对17例股动脉直径4.6 mm~5.9mm（不适合行经股动脉、心尖、主动脉路径或拒绝外科开胸）重度主动脉瓣狭窄患者实施了TAVR 手术，其中16 例成功完成，仅1 例在瓣膜释放后发生瓣膜移位，此并发症与无鞘技术无相关性，术后除1 例患者因穿刺点严重钙化导致ProStar 止血失败，继而置入带膜支架并输入6 单位红细胞外，其余均为少量失血。

研究认为血管环形钙化是无鞘技术受限的因素之一，因此要求存在环形钙化的血管使用无鞘技术直径应在5.5mm 以上，该研究中最小血管直径4.6 mm 病例，仅为血管局限性狭窄，而无环形钙化。无鞘技术不利的方面主要在于，当瓣膜部分释放而位置不佳需要撤出时，无法由输送系统拽出体外，需要外科手术切开。阜外医院在刚刚完成的Venus-A 研究中使用无鞘技术成功完成了27 例TAVR手术，只有1 例在瓣膜移位后由外科切开取出，未见严重出血病例。

来源：《医心评论》2015年03期