文 / 马根山 丁建东 刘志勇 尹宁 陆静 朱建 陆启同 东南大学附属中大医院

马根山 东南大学附属中大医院；心血管内科主任，医学博士，教授，主任医师，博士研究生生导师；卫生部冠心病介入培训基地负责人。中华医学会心血管分会冠脉介入心脏病学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、国际心脏研究会中国转化医学工作委员会常务委员、美国心脏病学学会委员等；江苏省“科教兴卫”工程领军人才和重点人才及江苏省“333”工程培养对象；《中华心血管病学杂志》《中国介入心脏病学杂志》《JACC（中文版）》《现代医学》《医学研究生学报》等多种医学期刊编委。完成和承担国家自然科学基金4项，省部级课题11项，获江苏省科技进步二等奖1项、三等奖7项，江苏省卫生厅新技术引进奖10项，发明专利1项；在国内外核心期刊发表论文140余篇，主编和参编专著9部。

主动脉瓣狭窄（AS）是最常见的成人心脏瓣膜疾病之一。长期以来，外科主动脉瓣置换（SAVR）一直是AS 的标准治疗方法。经皮主动脉瓣置换（TAVR） 对于外科高危的重度AS 患者是一种有效的治疗手段。2014 年9 月18 日我院进行了第一例TAVR 手术，目前累计完成5 例。现对使用CoreValve 瓣膜系统进行TAVR 的经验作一初步总结。

一、对象与方法

  1. 研究对象: 于2014年9月~ 2015年3月在东南大学附属中大医院进行TAVR、有明显症状的重度AS患者共5例；
  2. 所有患者术前均签署知情同意书。

二、纳入标准

  1. 重度AS患者：为经2DE测主动脉瓣平均PG≥40 mmHg或前向最大血流速度≥4 m/s或瓣口面积<0.8 cm²或瓣口面积指数<0.5 cm²/m² ；

  2. 存在呼吸困难、胸痛、晕厥等与AS相关的临床症状，NYHA心功能分级II级或以上；

  3. 经心外科医师会诊后认为存在外科手术禁忌证或手术风险过高的患者。

三、排除标准

  1. 对抗凝、抗血小板药物或镍钛合金过敏或存在明确的使用禁忌；
  2. 活动性、消化性溃疡或3个月内曾发生上消化道大出血；
  3. 三个月内曾发生急性心肌梗死（AMI）或脑血管事件；
  4. 严重的左心室功能不全，左心室射血分数（LVEF）<20% ；
  5. 合并中重度二尖瓣或三尖瓣狭窄或返流；
  6. 预期存活时间<1年。

四、术前评估

  1. 影像学评估和临床评估

  1) 通过心脏及大血管CT 三维重建增强扫描、冠状动脉及主动脉根部造影等检查，了解患者的心血管解剖特点，评估手术的可行性、选择手术入路及瓣膜型号等；
  2) 术前由心脏内、外科医师、麻醉医师、心脏彩超医师组成的团队对患者进行评估，制定手术方案。

2. 手术过程

  1) 所有患者全身麻醉后，经股动脉切开置入CoreValve瓣膜；

  2)TAVR术中常规采用心室快速起搏及瓣膜置入前主动脉瓣球囊成形术( 预扩张)，通过TEE 评估瓣膜置入前后的血流动力学变化以及瓣膜的位置和功能；
  3) 前4例患者术前CAG显示存在严重狭窄，于TAVR术前接受了经皮冠状动脉介入（PCI）术。

3. 结果

  1) 5 例患者均成功置入CoreValve 瓣膜；
  2) 其中男3例，女2例；
  3) 年龄62~86 岁；
  4) 二叶瓣2例，生物瓣毁损1例；
  5) 术后均未发生瓣周漏、无AVB， 仅1例出现CLBBB、三天后恢复。

五、经验总结

1. 术前准确测量瓣环直径、周长、面积，选择合适的瓣膜，可减少瓣周漏。本研究患者均为严重的AS，且瓣膜增厚、僵硬，导丝不易进入左心室，应使用直头导丝。进行球囊扩张时，应行快速右心室起搏（180 次/ 分）；

2. 在实施TAVR 时应保证支架与主动脉根部中心线同轴且与自体瓣膜平面垂直方向置入，以避免方向不合适所导致的支架栓塞；

3. 经过选择的二叶瓣患者，TAVR 是安全可行的。除二叶瓣外，TAVR 也可用于外科生物瓣毁损的患者。对于瓣环较小、冠状动脉开口较低、瓣叶钙化重及二叶式主动脉瓣患者，CoreValve 可能是更好的选择；

4. 术中预先放置临时起搏器，精确定位防止导丝、输送系统和瓣膜支架对传导系统的机械性损伤，避免反复高张力的球囊扩张，选择适当尺寸的瓣膜支架有助于减少传导阻滞的发生率；

5. 二叶瓣患者与经典的三叶式AS 患者相比：常常瓣环较大，常合并升主动脉扩张，不能满足目前人工瓣膜支架的尺寸要求。患者钙化往往较严重，瓣环呈椭圆形，2 个瓣叶高度常不一。术后容易发生瓣周漏；

6. 二叶瓣患者行TAVR 需要注意:

1) 由于2 个瓣叶高度常不一，所以瓣膜定位要求更加准确；
2) 瓣膜常有严重钙化团块，并且为椭圆形，容易出现瓣膜支架贴壁不良，导致瓣周漏，常需要行球囊后扩张，以减少瓣周漏。术前影像学检查尤为重要。由于2 个瓣叶高度不一，可导致瓣膜支架非对称展开或者不完全打开；
3) 随着人口老龄化及外科瓣膜置换患者的增多，生物瓣毁损需要处理的越来越多。瓣中瓣虽然可行，但技术要求高，术前应严格选择患者。

来源：《医心评论》2015年03期