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【医心评论】心脏康复

发布于:2015-11-02 09:57    

文 / 赵威 高炜 北京大学第三医院

赵威 北京大学第三医院;心内科副主任医师,医学博士;中国生物医学工程学会体外反搏分会常 务委员,中国医师协会心肺康复专业委员会、北京康复医学会心肺康复专业委员会委员,北 京药理学会心脑血管药理专业委员会青年委员,中华预防医学杂志通讯员。主要研究方向为 心血管疾病的康复与二级预防,并作为主要执行者参与多项多中心临床研究。目前已结题基 金项目 2 项,在研省部级、校级、院级及横向基金项目 7 项,发表学术论文二十余篇。


心血管疾病是 21 世纪影响人类健康的重大公共卫生 问题,其发病率和死亡率逐年增加,给医疗服务带来巨大挑战。 我们不应该只是关注心脏病的预防和治疗。如果病人回家以后什么也不能做,没有生活质量,不能够再回归社会、回归工作中,永远是一个病人,那么对于社会、对于 病人、对于家庭来说都是沉重的负担。实际上,心脏病人在疾病得到治疗后是需要进行康复的,心脏病的治疗不仅仅是吃药、放支架或是手术,合理的二级预防和积极的心脏康复可以帮助病人从急性心肌梗死、心脏手术或其他心脏病中得到更好的恢复。


一、什么是心脏康复?


1995 年美国公共健康服务中心对于心脏康复的定 义为:心脏康复是一个综合的长期计划,包扩医疗评 价(medical evaluation)、 运 动 处 方(prescriptive exercise)、 纠 正 心 脏 危 险 因 素(cardiac risk factor modification)、教育(education)、咨询(counseling) 和行为干预(behavioral interventions)等多个内容。具 体来说,心脏康复就是在规范的专业治疗基础上,通过 运动、饮食等综合指导,使病人获得最佳的体力、精神 及社会状况,促使病人回归社会,并能自主愉快的生活。心脏康复的重点是运动康复。


二、当前心血管疾病康复治疗现状


心脏康复理念早已得到国际公认,国外和香港、台湾 的许多医院已经形成了成熟的康复体系。目前,我国在心脏病的治疗方面,已有规范化的诊疗指南和较为丰富的治 疗经验,三级以上医院的治疗水平大多已与国际接轨。但心脏病康复治疗的情况却并不容乐观,大部分医院的心内 科尚未开设心脏康复门诊,在大型医院与社区医院缺乏康 复治疗专业人员;医疗管理部门和医疗机构对心脏康复治疗重视程度尚待提高;公众对心脏康复认知了解存有误区, 错误地认为得了心脏病一概需要“静养”,有些想运动的也十分担心“动出毛病”。这种现况使心脏病人劳动力下降甚至丧失,生活质量较发病前明显降低。因严重心血管事件(再次心肌梗死、心力衰竭等)而再次住院甚至死亡的人数相对较多,由此造成的医疗费用支出巨大,负担沉 重 。


三、哪些患者需要做心脏康复


心脏康复的适应人群很大,除非病人处于心脏病的急 性期或失代偿期、心脏难以耐受任何强度的运动,各种类 型的心脏病或心血管病的高危人群均应接受有指导的心脏 康复。因此不论患有冠心病、心力衰竭还是心肌病,抑或 经历过心脏外科手术或其他治疗,如冠脉搭桥、冠脉介入 治疗或瓣膜置换手术的患者,都可以从心脏康复治疗中受 益。具体地说,心脏康复的对象包括:

  1. 急性心肌梗死后

  2. 冠状动脉支架置入术后

  3. 冠状动脉搭桥术后

  4. 慢性心力衰竭稳定期

  5. 心肌病

  6. 心脏瓣膜病

  7. 心律失常

  8. 心脏起博器植入术后

  9. 高血压病、高脂血症

  10. 糖尿病及代谢综合征患者

  11. 他心脏病需要康复者


四、心血管疾病康复治疗的益处


临床研究显示康复治疗不仅可以改善病人的心脏功 能、延缓动脉硬化的进展,而且对血压、血糖和胆固醇 等指标的控制也有明显好处。综合心脏康复体系的建立 可提高病人的生存率,降低心脏不良事件的发生,如心脏性死亡、心肌梗死、心力衰竭和再住院等,改善生活质量,减少医疗费用,并促使病人更快更好地回归家庭、工作与社会。另外,规律运动可以增加体力活动能力, 增加心脏和肺的工作效率;可以增强心肌收缩力,增加 冠状动脉血流;可以调节血压和心率,使其趋于平稳;可以调节血脂,升高高密度脂蛋白(对血管有保护作用 的脂蛋白)的浓度;可以增加胰岛素的敏感性,调节血糖;可以减少血小板聚集,增加纤溶性,减少心肌梗死和中风的机会;通过规律运动,消耗多余的脂肪,有助于减 轻体重或保持理想体重;运动可消除情绪紧张,有助于 改善睡眠;另外,运动还可以增加患者的生活信心和兴趣,改善其社会适应能力。心脏康复的最终目标是让患者“正常”的生活。


五、心脏康复程序的几个阶段


住院期 此期康复治疗应从心脏病发作或因心脏病入院开始至整个住院期间。患者将在医务人员的监护和协助下循序渐进地开展康复计划,开始的时候是轻松的活动,包括床上坐位、关节活动和生活自理如剃须等。然后是 在病房或走廊步行,以及限制性地爬楼梯等。


早期恢复 在出院后的 2 周至 12 周期间,患者将开始下 一个康复程序。患者可以在医疗中心进行康复治疗,也 可以遵循医生护士及其他医疗专家的建议在家进行治疗。在早期恢复期间,患者可以在密切监护下逐渐增加活动 的级别,医生会给出在家安全运动的建议,例如步行和 柔体操,同时,患者也需要学习如何健康饮食、戒烟、心理调整和重返社会。


后期恢复 是指出院后大约 6 周至 12 周开始的程序,一般持续 3 个月至 6 个月。这段时间患者可以在医学监护下进行锻炼,并继续接受营养、生活方式和控制体重的健康教育和继续进行咨询。


终身维持 此时患者已经学会了正确的锻炼方法,并开始 进行健康的饮食和生活方式,同时也将拥有更多的自主 生活。患者也许不再需要在医学监护或医生护士的监督下进行活动,此阶段的任务是终身维持现有的健康状态,并定期接受康复随访。


六、心脏康复程序的具体内容


1. 医学评估


完整的评估有助于医生评定患者的身体能力、医学情况、是否患有其他疾病以及心理需求。医生根据这些资料为患者制订个体化康复程序,使之安全有效。具体评估内容包括:


(1)病史和体检

a) 症状,NYHA心功能分级,心衰体征

b) 运动导致的心绞痛或心律失常

c) 治疗的顺应性

d) 伴随疾病,尤其是可能增加运动风险的疾病

e) 心血管危险因素


(2)治疗效果评价:应在较为理想的药物治疗后进行运动康复训练


(3)静息 ECG: 心律,心率


(4)实验室检查: 肾功能、电解质、血色素、生物标志物等


(5)超声心动图: 收缩功能减退程度、腔室大小、心脏 瓣膜情况等


(6)其他: 体重、身高、BMI 等

(7)心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing):


a) 心肺运动试验的目的


• 评价运动安全性

• 危险分级以确定监护强度

• 评价药物或 / 和介入治疗的临床效果

• 指导日常生活中的活动

• 评价心血管系统及肺脏对运动的耐受性,制定精确 的运动处方


b) 心肺运动试验的过程 在测定跑台上以缓慢而渐进的速度运动,整个过程有 心电图、血压及肺功能监测,专业的康复师及心内科医师 在场保护及指导,根据自觉症状及监测指标停止运动。


c) 运动心肺功能测定的准备


• 试验前 2~3 小时禁食和不饮咖啡,不要吸烟


• 穿宽松的服装及合脚的棉制袜子


• 试验前 12 小时不要进行超常的体力活动• 能以每分钟50米~60米的速度行走5分钟~10分钟。


2. 生活方式的教育


正如其他危险因素一样,生活方式同样会影响健康。尤其是患有心脏病时,不良的生活方式将使患者处于更 坏的状况。均衡饮食和戒掉不良的习惯,可以促进全面 健康、减少心脏病发作,并降低其他心血管并发症如中 风的危险。健康饮食是改善生活方式的第一步,对于心脏病人来 说,每日摄入的食盐量应在 6 g 以内,并应限制含高饱 和脂肪酸和高胆固醇的食物。除了饮食以外,身材也很重要。世界卫生组织对于标准体重的定义是 BMI 在 18.5kg/m2~24.9 kg/m2。超过这个 范围,就应建议患者减轻体重。心脏康复还可以帮助患者放弃不良的生活习惯,比如 吸烟。继续吸烟将大大增加再次心脏病发作甚至致死的 危险。相反,适度饮酒是被允许的,即每日摄入酒精量 男性控制在 30 g,女性控制在 15 g 以内。 作为心脏病患者,患者的血压至少需下降至 <140/90 mmHg,如果能降至 130/80 mmHg 以下,则将获得更多 的益处。对于已经患有冠心病和 / 或合并糖尿病的患者,血脂水平则需要比正常人控制得更加严格(见下表)。


3. 监护下运动


对于大多数病人来说,适度运动的长期目标应该是每 周 3 天 ~ 5 天,每次大约 30 分钟 ~ 40 分钟,有些人可以 每天运动 60 分钟。运动强度的增加应该循序渐进,保持持续的运动也非常重要,因为停止运动后,运动带来的收益也会停止。


4. 心理支持


严重的疾病或健康问题往往需要一段时间的适应和调整。患者可能出现抑郁或焦虑,使社会适应能力减弱并不 得不暂停工作一段时间,其家庭也同样因此受到影响。要 使病人对自我的疾病和运动能力及限制有充分的了解,改善病人的自信心以恢复以往的工作或寻找适合的新工作。心肌梗死后影响患者工作的因素包括年龄、发病次数及严 重性、其他慢性疾病、病人自我健康状况的感知能力、社交经济状况和心理因素等,通过心脏康复程序的系统健康 教育与咨询,将帮助患者恢复对生活和工作的信心,重新获得积极的生活态度,并尽快地回归社会。


5. 医学监督,定期随访


出院后定期到医院接受规律的康复指导很重要,它将 有利于医生对患者的健康状况进行重新评估,并根据进展 与变化做出新的健康指导。


七、运动处方包括哪些内容?


运动处方通常包括运动强度、运动频率、运动时间和 运动类型。


八、运动强度:运动强度可通过以下几种方式调节


1. 靶心率:就是运动要达到的心率。运动时,心率会 加快以满足肌肉对氧的需求,运动越剧烈,心率就越快。 但对于心脏病人来说,有些药物会对心率造成影响,如 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和地高辛等。健康成年人的最大心率大约为 220 -年龄 ( 次 / 分 ),运动时不宜超 过最大心率。为了获得心血管的益处,应该把心率定在 60% ~ 80%最大心率范围,这个区域叫靶心率。


2. 谈话:运动使呼吸较平时深长且加快,但不应该感 到气促。患者在运动时要确保可以保持正常的谈话速度。 


3. 自我感觉劳累程度:用自我感觉用力评分法(RPE) 从低到高分为 6 级 ~ 20 级(见下表),自测劳累程度,病人一般选择 13 级 ~ 14 级,也就是运动时感觉稍稍用 力和用力,但不应该感到很用力。


4. 代谢当量法:心肺运动试验可制定出目前阶段适宜的代谢当量(METs)。代谢当量:以安静、坐位时的能 量消耗为基础,表达各种活动时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标。1MET =每分钟每公斤体重消耗 3.5 毫升氧。



5. 注意训练时和训练后的身体反应,以运动后当天晚 上及第二天早上感觉尚好为宜。


九、运动时间


开始每次可能仅运动 5 分钟 ~10 分钟,随着心功能的恢复,可以运动 30 分钟或更长时间。每次增加不超过 10%~30%,运动时间增加到至少每次 30 分钟后,再增加运动强度。


十、运动频率


只有经常运动,心脏才会受益。每周应运动3天~ 5天,最好上下午各一次,后可增加至每天都运动。


十一、运动类型:根据以下几点选择


1. 选择喜欢做的运动; 2. 最好是有氧运动,即下肢和上臂大肌肉群的运动, 如步行、慢跑、骑自行车或游泳; 3. 至少能连续做 10 分钟或更长时间的运动而没有不 舒服; 4. 这种运动对心脏来说是安全且确实有益的; 5. 能长期坚持的运动。 步行运动是符合上述要求的运动方式,可以在任何时候进行,并可随时调节速度,而且多数人能够长期坚持。 因此,步行是心脏病患者出院后运动的最佳选择。


十二、运动锻炼的三步曲


准备活动:首先数脉搏,做 5 分钟 ~ 10 分钟的伸展运动和柔软体操,防止关节和肌肉的损伤,同时逐步增加心率, 使心脏和肺得到热身。


有氧运动:再次数脉搏,进行 15 分钟 ~ 30 分钟或更长时间的有氧运动,如步行、慢跑、骑自行车或游泳等。


放松活动:数脉搏,进行 10 分钟的伸展运动和柔软体操,让心跳慢慢恢复到正常。运动时突然停下来是不安全的。 运动结束时再数一次脉搏。


十三、运动康复的安全性


国外长期和大量的经验已证实以运动为基础的心脏康复治疗是安全的,有指导的运动锻炼造成病人死亡的风险 为 1/100 000。


十四、运动强度过大的表现


1. 运动中因呼吸急促而不能自由交谈 2. 大汗、面色苍白、心悸 3. 不能坚持运动 4. 运动后次日早晨感觉疲劳 5. 心率明显加快或者减慢 6. 血压异常 7. 运动能力下降


十五、康复训练中修改或中止训练计划的指征


1. 明显呼吸困难或乏力 2. 运动中呼吸频率 >40 次 / 分 3. 出现 S3 或者肺内啰音4. 肺内啰音增加 5. 第二心音亢进 6. 脉压 <10 mmHg 7. 运动加量时血压下降(>10 mmHg) 8. 运动中室上性或室性早搏增加 9. 大汗、苍白或者意识不清


十六、康复运动中的注意事项


1. 运动强度要适宜,感觉太累或有其他不适要停止运动;


2. 在夏天,等到最凉的时候做运动,避免直接在阳光下运动;


3. 冬季运动要注意防寒;


4. 如果居住地区很冷或很热,找一个有空调的室内运动场馆会更好;


5. 运动后不要马上冲凉;


6. 运动后要注意补充水分;


7. 清晨血压容易波动,血液粘度大,不宜运动,以下午或傍晚为宜;

8. 饭后不要马上运动,至少两小时后或更久一些。


十七、康复训练与药物治疗的关系


1. 康复训练和临床药物治疗是心力衰竭治疗中相辅 相成的两个方面


2. 适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力, 提高训练水平和效果


3. 运动训练有助于逐步减少用药量,在制定运动处 方时必须考虑药物影响


十八、心脏康复典型病例


病例 1,患者为 62 岁女性,2 周前发生急性前壁心肌 梗死,已经做了冠状动脉介入治疗,目前没有胸痛及呼吸 困难等症状,病情比较稳定。我们在对患者进行规范的冠心病二级预防药物基础上,建议她在监护下行运动心肺功 能测试。运动心肺功能测定的过程中患者在测定跑台上以 缓慢而渐进的速度运动,整个过程有心电图、血压及肺功能监测,心内科医师和护士在场监护及指导,并根据病人的自觉症状及监测指标停止运动。根据这一结果,我们为患者制定了比较合理的个体化的运动处方,比如以 80 米 / 分钟 ~ 90 米 / 分钟的速度进行步行运动,每周 5 天,每天 1~2 次等。经过这一康复运动训练,患者在半年后复查运 动心肺功能测试及超声心动图等检查时,发现相关指标均 有较大改善。


病例 2,患者为 22 岁男性,读大学三年级时因突发心 力衰竭于我院进行抢救,后诊断为扩张型心肌病。经积极 药物治疗,患者虽脱离生命危险,但活动耐量较差,生活 质量明显下降,情绪极为低落。对于此类病情相对危重的 患者,我们最初采取了 6 分钟步行试验来评估运动耐量并 给予运动处方,此后患者于医院内在医护人员陪同及遥测心电监护下进行低剂量运动训练,如步行 40 米 / 分钟,5 分钟运动与 5 分钟休息交替,每次 3 个循环。经过近 2 个 月的训练后,患者的运动耐量和生活质量较前略有提升, 我们及时调整了运动处方,并进行了循序渐进、坚持不懈 的康复训练。目前,该患者已完成大学本科学业,并顺利 考取该校硕士研究生,未再因心力衰竭住院。


来源:《医心评论》2015年03期



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