文 / 赵威 高炜 * 北京大学第三医院

高炜 北京大学第三医院心内科；教授，主任医师，博士生导师；北京大学第三医院副院长（主管教学）、心内科兼大内科主任、血管医学研究所所长，心血管分子生物学与调节肽卫生部重点实验室主任。分子心血管学教育部重点实验室心血管疾病研究室主任。长期从事心血管疾病的临床、教学和科研工作，主要研究方向为冠心病介入治疗、心血管疾病的现代康复治疗、冠心病及心力衰竭生物标记物与发病机制研究等。作为课题负责人先后主持多项国家及省部级科研课题。已培养 50 余名博士和硕士研究生，出站博士后 2 人。主编心血管学术专著 2 部，主译 4 部，参加编写专著或教材 30 余部。发表学术论文 150 余篇。兼任中华医学会心血管病学分会常委及冠心病与动脉硬化学组组长；中国康复医学会心血管病专业委员会副主任委员、中国生物医学工程学会体外反搏分会副主任委员、中国医师协会康复医师分会心肺康复专业委员会副主任委员、中国医师协会心血管病学分会常委及转化医学工作委员会副主任委员等。为《北京大学（医学版）学报》《中国介入心脏病学杂志》《JACC心血管介入杂志（中文版）》及《中国医学前沿杂志（电子版）》副主编；《中华医学杂志》《中华内科杂志》《中华心血管病学杂志》等杂志编委。美国心脏学院专家会员（FACC），欧洲心脏病学会专家会员（FESC）。

随着社会经济发展、生活方式改变和人口老龄化，我国心血管疾病（CVD）发病率和患病率逐年上升，成为国人死亡和致残的主要病因之一。带病生存的患者数量急剧增长，涉及大量家庭、社会医疗资源投入和生产力的消耗，也给医疗服务带来巨大挑战。近年来，随着以冠脉介入为代表的新诊疗技术的高速发展，以及心血管领域大量循证医学证据的出现，CVD 的急性期治疗已日臻成熟和规范化。然而时至今日，对 CVD 患者的康复期治疗还没有得到普遍重视，其治疗水平及规范化程度与国外相比还有相当大的差距。

目前已有充分的理论和循证医学证据，支持对 CVD患者进行康复训练和严格危险因素控制的有效性和可行性。在我们已经进行的有关心肌梗死和心力衰竭的运动康复研究中，发现以运动为基础的综合康复治疗具有操作较简单、治疗周期较长的特点，具有良好的应用前景，可以明显改善患者的生活质量，提高劳动力，减少心血管事件和再住院率，降低医疗支出。但同时我们也发现，患者参与康复训练的依从性较差，难以保证其临床获益，主要原因在于医生需要对患者运动锻练和其他生活方式控制情况进行随访和监测，而要求患者频繁复诊、并坚持在医院进行监护下运动训练在临床实际工作中难以实现，致使目前运动康复仍难于普及。因此，如何在发达国家现有指南和循证医学证据的基础上，探索提高心脏康复依从性、并尽可能改善临床获益的方法与手段，已成为摆在中国心血管康复工作者面前的重要课题，更将是拥有十几亿人口的中国需要向全世界做出的贡献。

国外文献显示，尽管近几十年来 CVD 导致的死亡率有所下降，但心脏病和卒中仍是死亡、残疾和高医疗花费的主要因素。与 CVD 风险相关的不良行为，如吸烟、久坐、不健康的饮食习惯等仍非常普遍。而超重、肥胖和2型糖尿病的高发生率，高血压的持续未控制，血脂水平不达标，以及居高不下的成人吸烟率，也为改善心血管健康带来巨大挑战。因此，与 CVD 危险因素管理相关的健康行为对于预防和管理 CVD 显得愈加重要。同时，尽管心脏康复可使冠心病患者死亡率下降达 12%~34%，但即使是在欧美发达国家，也仅有 14%~31% 的患者真正参与到心脏康复程序中来，其原因主要与医生执行的力度不够、患者难以坚持到医疗机构参加康复训练以及经费问题有关。因此，美国心脏协会（American Heart Association,AHA）近年已发表声明呼吁加强心脏康复的参与、依从和疗效，并提出移动设备与远程医疗可能对实现上述目标具有一定的有益作用。

电子医疗（eHealth）或数字医疗旨在应用新兴的通信和信息技术，特别是互联网来改善健康和卫生保健。移动医疗 (mobile health，mHealth) 系 eHealth 的分支，是指应用移动计算处理技术和通信技术，如手机和可穿戴式传感器，来进行公共医疗卫生和信息服务。近年来，可实时收集数据的移动设备不断增加，不仅可方便评估公众的健康参数，也可以使公众之间或公众与健康服务者之间进行健康信息交流，有助于激励公众摒弃一些不良习惯，接受和采取健康的生活方式。健康信息技术的创新有助于监督和管理慢性疾病这一观点也逐渐被公众接受，用户数量不断增加，移动医疗在改善公众健康方面的前途十分光明。

基于以上背景，AHA于2015年8月发表的科学声明结合 mHealth 预防 CVD 的文献资料，根据 AHA's Life's Simple 7 Program纳入的行为或健康指标，从健康体重、加强体育锻炼、戒烟、控制血糖、管理血压和血脂达标等六个部分，为临床医生和研究者提供了关于mHealth工具和器械的证据，并为未来研究方向提出建议。

一、应用 mHealth 促进体重管理

肥胖会造成多种躯体和心理健康问题，比如 CVD、2型糖尿病（T2DM）、抑郁症等，在美国的死亡率和病死率都名列前茅。>35% 的 20 岁以上美国成年人都存在肥胖问题，且 4 个美国人中超过 1 个已经出现共患疾病，从而导致医疗资源和花费增加、功能障碍、生活质量下降、心情抑郁和过早死亡。而体重减轻 3%~5% 即可延缓或防止 T2DM 的出现，并显著改善血糖、血压等 CVD 危险因素指标。然而，经济有效的减重方法仍然比较少见。2013 年 AHA、美国心脏病学会（ACC）和肥胖协会联合制定了肥胖治疗指南，建议超重和肥胖者参加为期超过 6个月的综合生活方式管理计划，包括减少热量摄入、增加体力活动，以及行为模式改变等。同时专家发现运用电子方式推送干预措施监督公众减重可行性极强，并且效果优于面对面监督。

本声明列举了大量系统评价资料，内容涉及互联网、电子邮件和手机相关的生活方式干预减重手段，具体包括文本信息（SMS）、智能手机应用、掌上电脑（PDA）以及交互式语音应答（IVR）系统等。尽管近几年减重干预的移动工具及其功能有显著的提高，但是多数干预工具都只应用了单一且预先设定的技术，并未给公众提供选择的机会。同时，大部分技术仍处于研究阶段，且多数试验的重点是工具的有效性，并未关注患者的参与度。此外，商用 APP 并未经过实践检验，也是重大挑战之一。

经检索 Medline（PubMed）、CINAHL 和 PsychInfo数据库 2004 年至 2014 年 6 月期间的电子文献，最终纳入 14 项研究。研究者总结了技术干预减重的 5 个重要组成部分，分别为：应用结构化程序、自我监督、反馈和交流、社会支持及个体化设置。另外，所有有效的移动干预措施均强调减少热量的健康饮食，加强体育锻炼以及行为改变，与 2013 年 AHA/ACC/TOS 指南建议相一致。RCT试验结果显示，单独使用这些技术或联合传统减重干预推送方法（比如电话反馈、小组活动和网站），可在短期内使体重呈现有临床意义的适当下降。

基于多中心 RCT 的一致结果，在诸如教练电话联系、网站或私人社交团体等方法的支持下，或被纳入现有的综合生活方式计划中后，通过文本信息进行自我监督和反馈的短期减重疗效确切，甚至有证据显示持续干预 12个月仍然有效。当然，目前尚无证据证实 SMS 作为单独干预方法的有效性。一项来自英国的 RCT 结果显示智能手机应用作为单独干预方法对超重和肥胖患者减重有效，但其研究结果是否可转化到美国人群，尚缺乏研究证实。在出现新的证据以前，健康服务者向超重和肥胖患者推荐的 mHealth 干预内容应确保有据可循，且包含综合的生活方式干预（如控制热量的健康饮食，加强体育锻炼以及行为改变策略）。

二、应用 mHealth 干预加强体育锻炼

规律的体育锻炼对改善心血管健康非常重要。持续的体育锻炼有很多健康获益，比如降低早逝、卒中、T2DM和癌症等风险。很多证据已经证实体育锻炼可降低 CVD危险因素，比如高血压。然而，过去 20 年美国人的运动量仍呈显著降低。

在 PubMed 上搜索相关文献后，最终纳入 41 篇研究，其中 12 项关注体育锻炼预防 CVD，15 项为验证技术的研究，14 项为 RCT。这些研究涉及多种增加身体活动量的技术，比如手机文本或 SMS 信息、计步器、电子邮件或互联网。有几项研究涉及到技术的联合应用。

14 项研究中的 9 项显示干预组体育锻炼显著多于对照组。整体来看，加强体育锻炼的技术应用最多的是基于互联网的网站、在线教程或网络社交活动。9 项应用互联网作为主要干预方法的试验中，5 项结果显示干预组体育锻炼显著加强，如步数增加、中等或中高强度体育锻炼增多，以及每周体育锻炼时间延长等。14 项应用 SMS的研究中 2 项结果显示 SMS 可增加体育锻炼。2 项通过发送信息（PDA 或电子邮件）作为干预的试验亦提示干预组体育锻炼显著增加。5 项评估智能手机干预对体育锻炼影响的试验中 4 项显示干预组每天步数显著增加，仅 3项研究结果显示视频游戏可加强体育锻炼或锻炼参与度。

未来研究建议

当前已有多种智能 APP 和可穿戴设备应用于监测、追踪和加强体育锻炼，但尚无研究对这些 APP 和现存的体育锻炼检测方法（比如加速器）进行比较。在美国20%的成年人应用可穿戴设备记录他们的健康状况，但是尚无研究证实可穿戴设备的有效性。期待未来的RCT试验来证明这些设备改善体育锻炼的有效性。以下是应用 mHealth 干预改善体育锻炼的未来研究建议：

•尽管很多成年人应用可穿戴设备，但他们对这些设备的了解甚少，仍需大规模随机试验研究不同人群关于可穿戴设备增加体育锻炼或降低久坐行为的有效性。

• 与健康相关的 APP 是下载量最大的，但它们并未经过严格的测试。需对市面销售可供人们下载的 APP 进行有效性、可接受性以及公众参与持续性的检验，只有这样才能让公众放心使用。

• 同样，对于运动式游戏是否能增加儿童和成年人的体育活动，也需要额外的检测。

• 作为增加体育锻炼的技术传送平台，互联网需要经常检测，SMS 或智能手机等方式也不例外。

三、应用 mHealth 干预戒烟

吸烟仍然是 CVD 最重要的可预防的危险因素，约三分之一的 CVD 死亡来自吸烟。尽管有多种药物和行为干预能有效戒烟，但是这些干预措施的推送方式并不一致。戒烟实践指南建议应用 5A 方法帮助患者戒烟，即询问（ask）、劝告（advise）、评估（assess）、帮助（assist）和安排（arrange）。由于健康专业人士监督戒烟的局限性，利用技术传送戒烟方法开始兴起。

移动技术干预改善戒烟有效性的证据

该声明在 PubMed 搜索了 2004 年至 2014 年的相关文章，最后纳入 85 项文献资料，其中 14 项是 RCT 试验。

SMS 干预戒烟

大部分移动戒烟干预措施的传送媒介为短消息发送。SMS 做为主要媒介的原因如下：第一，很多早期试验在应用手机作为干预措施时，智能手机尚未问世，SMS 作为手机的一项重要功能，可用于干预措施的传送；第二，SMS 相对便宜，智能手机每个操作系统均需要安装（比如安卓或 iOS 系统），且需要经常更新；第三，尽管智能手机的用户量不断增加，但其在社会经济地位较低的成年人中使用率最低，而这一群体吸烟率却是较高的。

Cochrane 荟萃分析

Cochrane 荟萃分析两次对将移动电话作为戒烟干预措施的对照试验进行了概括，且两次荟萃分析的结果差异较大。第一版 Cochrane 荟萃分析入组了 9 篇移动电话干预戒烟的文章，其中 4 项研究结果显示干预组戒烟率高于对照组。在 2012 年更新的 Cochrane 荟萃分析中，5 项试验利用的工具包括：视频电子信函移动电话干预，Web戒烟教练，短消息发送干预，SMS或短消息发送干预，结果证明其长期戒烟率较对照组更高。

四、应用 mHealth 进行糖尿病自我管理

糖尿病在美国的发生率为 9.3%，还有很多成年人为糖尿病前期患者。CVD 和卒中是糖尿病最为严重的两大并发症，糖尿病患者住院或死亡的发生率是非糖尿病患者的 2 倍。控制糖尿病患者的血糖和日常行为，并由卫生健康服务者为患者制定合适的药物和监测方案均非常重要。

公众和患者观点

帮助糖尿病患者进行自我管理的移动 APP 很多，但仅有不足 1% 的移动 APP 通过了试验评估，公布受试者结局的研究更是少之又少。尽管一些糖尿病管理的药物和生活方式干预已经得到 RCT 证实，但是仅 48.7% 的患者糖化血红蛋白、血压或血脂控制达标。当前大部分试验受限于理论基础或实践经验，以及健康服务者缺少APP使用知识或评估方法。糖尿病自我管理移动技术可分为以下几类：通过移动电话的SMS和 APP、与智能手机APP连接的糖尿病移动设备（快速血糖仪、胰岛素泵）、通过智能手机使患者和卫生健康服务者双向共享数据等。

移动干预技术改善糖尿病自我管理有效性的证据

该声明在 PubMed 搜索了 2004 年至 2014 年的相关文章，最终纳入 17 项研究，其中 10 项为国际性研究。这些研究应用的移动技术类型为糖尿病软件APP或SMS。美国的 1 项试验结果显示，应用手机移动 APP 的干预组糖化血红蛋白显著低于对照组。有 4 项试验对比SMS 与 SMS 联合网络追踪，其中 3 项结果显示糖化血红蛋白水平变化较大。在一项纳入 22 项试验的荟萃分析中，手机干预组 6 个月糖化血红蛋水平平均下降 0.5%，与对照组患者相比其差异有统计学意义；其纳入 11 项研究的亚组分析结果显示，T2DM 患者血红蛋白水平显著下降，但是 T1DM 患者干预组和对照组这一比例差别不大。

五、应用 mHealth 改善高血压管理

高血压是一种高发的慢性疾病，也是 CVD 的主要危险因素，具体体现在收缩压每升高 20 mmHg，舒张压每升高 10 mmHg，卒中或心肌梗死发生率会增加一倍。高血压最佳治疗方法是药物治疗联合预防性生活方式咨询服务，包括锻炼、健康饮食和无烟生活。尽管治疗高血压具有主动性，抗高血压药物治疗具有可获得性，但是在美国高血压控制比例不足 50%，这与自我管理的依从性未达标有关。改善依从性的方法很多，比如面对面咨询服务。互联网和电讯的快速增长为改善高血压管理提供了新方式。这些 mHealth 方式通过互联网、电子邮件、SMS 或类似的电子工具传送，远程监督患者血压、药物治疗和行为，为患者提供相关教育、咨询和动机支持。

移动技术干预改善血压控制的证据

该声明在 PubMed 搜索了 2004 年至 2014 年的相关文章，最终纳入 17 项研究，其中 13 项为 RCT。2 项关于短消息发送的 RCT 研究结果显示，两组血压降低差异较大。3 项关于电子邮件的 RCT 试验中，全量分析结果显示干预组和对照组血压变化差异较大，如应用意向治疗分析这两组血压变化无差异，但干预组达到目标血压的患者比例较高。另外 2 项应用网站作为主要干预方法的RCT试验结果显示，干预组和对照组血压降低无显著差异，但是这两项试验因网络获得性较低导致依从性较低。3 项将混合 mHealth 工具作为干预方法的 RCT 试验都得出了阳性结果，其余非 RCT 试验结果亦显示干预组血压降低较多。但上述试验的局限性为随访多≤ 6个月，而高血压作为一种慢性疾病需要长期医疗管理和持续的mHealth干预。

六、应用 mHealth 管理血脂异常

血脂异常影响着 10%~20% 的美国人。尽管他们可获得健康卫生服务者提供的循证胆固醇管理方案，也可获得严谨的、耐受较好的医学治疗，但是血脂水平仍未达标。循证治疗指南在临床实践中的应用有很多潜在障碍，包括服务者和患者的知识、态度和行为；他们交流的问题以及花费等系统问题。2012 年，美国卫生和人类服务部门提议寻求新的移动技术来帮助公众评估心脏健康风险，测量血压和胆固醇，并与健康卫生专业人士联手制定治疗计划以改善公众心脏健康，其中就包括新的 APP 形式。

移动技术干预改善血脂异常有效的证据

该声明在 PubMed 搜索了 2004 年至 2014 年的相关文章，最终仅有 3 项研究符合标准。这三项试验应用的干预工具为电子邮件、互联网或移动电话及 SMS 联合互联网。其中一项试验结果显示网站和 SMS 可改善胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇及甘油三酯的水平。带有蓝牙血压检测器和血糖仪的智能手机可降低胆固醇水平，但该研究未设对照组。研究显示公众教育和自我管理干预工具非常有益。新兴信息技术和公众健康相关的mHealth 对于管理血脂异常前景较好，但是循证证据仍然不足。

思考与展望

AHA 的科学声明中就 AHA's Life's Simple 7 Program纳入的行为或健康指标，从健康体重、加强体育锻炼、戒烟、控制血糖、管理血压和血脂达标等六个方面对mHealth 预防 CVD 的文献资料进行了整理与汇总，为临床医生和研究者提供关于 mHealth 工具和器械证据的同时，也引发了更多的思考与期待。

尽管 mHealth 在改善 CVD 危险因素方面已具有一定的研究证据支持，但移动设备与远程医疗是否可改善已患有心血管疾病人群的危险因素控制情况，并最终改善患者的生活质量与临床预后，尚缺乏研究证据。近年曾有研究显示，自 1993~2013 年的 20 年间仅 3 项研究将移动设备纳入心脏康复程序，并探讨了其对冠心病患者健康相关终点的影响，但仍未涉及心血管终点事件这一“硬终点”。尽管这三项研究样本量均较小，且仅一项为随机对照研究，其结果仍然显示了远程移动设备在心脏康复程序中的应用价值与可行性。

在很多发达国家心脏康复相关费用不仅全部纳入医疗保险范畴，甚至患者如不按临床路径接受康复服务，还会面临短期内再次入院或手术医保拒付的惩罚。可见在卫生经济学中，康复与二级预防工作是一项多么“花小钱省大钱”的必要投入；而在改善心血管疾病患者预后、促进人民健康方面，这又是一项多么功在当代、利在千秋的壮举。因此，尽管目前我国医疗保险制度对心脏康复的政策支持还不能满足临床工作的需要，但率先接受心脏康复服务的患者势必会从中获得医疗花费的下降，而远程医疗服务模式的引入将在此基础上进一步降低患者反复就诊和因心脏病发作住院等所消耗的医疗花费与时间成本。

同时，移动设备与远程医疗也在全社会拥有广泛的群众基础和广阔的发展空间。有研究显示，美国成人中91%拥有手机，且 56% 拥有智能手机。手机中的健康软件也持续升温，每 5 名智能手机用户中就有 1 人下载过健康相关手机应用，即使是老年人群也不例外。近些年来，我国的电信业发展迅猛，借助移动通讯进行远程医疗和监护服务条件业已成熟，其发展势在必行。时代在呼唤更多的研究者投身移动医疗领域，为切实提高心脏康复依从性，并最终改善患者临床预后谋求新的发展之路。

来源：《医心评论》2015年03期