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【医心评论】糖尿病心血管疾病出路在预防 ——大庆糖尿病预防研究20 年

发布于:2015-11-04 16:08    

文 / 李光伟 中国医学科学院 阜外心血管病医院

李光伟 中国医学科学院 阜外心血管病医院内分泌心血管病中心主任,卫生部中日友好医院内分泌首席专家;主任医师,教授,博士研究生导师;重点科研领域为糖尿病防治及胰岛素抵抗,是著名的“大庆糖尿病6 年前瞻性研究”的主要组织者和执行者之一。现兼任老年医学研究会内分泌代谢分会主任委员;卫生部心血管防治研究中心专家组成员、卫生部临床医生科普项目专家委员会委员;国家药监局新药评审委员、国家科技奖、中华医学科技奖评审委员、国家继续医学教育项目评审委员;中央保健会诊专家,北京医学会医疗事故鉴定专家,《中华内分泌代谢杂志》副主编及《中华内科杂志》等多家医学杂志编委。


糖尿病的残酷不在于单纯的高血糖,而是起源于诱发高血糖的那个与年龄老化和肥胖相关联的心血管事件链(心血管病的高发病率、高死亡率,提前死亡;女性的长寿保护优势消失)。冠心病的钟声在糖尿病之前已经敲响,得了糖尿病甚至出现并发症时才开始治疗为时已晚。


尽管糖尿病作为全因死亡和心血管病死亡的危险因素在西方人群已十分明确,但既往对糖尿病相关死亡风险的华人社区研究多发生在台湾地区、新加坡和毛里求斯的华人。中国大陆的研究报告多是基于医院就诊患者,缺乏基于普通人群新诊断糖尿病患者进行长期随访以观察其死亡风险。我国一项对新诊断糖尿病患者长达23 年的随访研究结果显示,糖尿病人群的任何死亡比血糖正常者提前10 年。23 年间56.5% 的糖尿病患者已经死亡,而血糖正常人群死亡率仅为20.3%,糖尿病患者全因死亡的相对危险度增加约3 倍。这些死亡者中男性47.5% 和女性49.7%死于心血管疾病,心血管疾病死亡中一半是脑卒中所致。


  这一最新研究是我国糖尿病领域著名的“大庆研究”的延续,由三代研究者持续20 余年完成。大庆糖尿病预防研究组1985 年从25 岁~74 岁的11 万名大庆居民中通过糖耐量实验筛查出630 例新诊断糖尿病人,并与519 例正常糖耐量患者进行了长达23 年的随访,以对比其死亡率与死亡原因。研究发现通过该次筛查诊断的患者中仅有25% 曾到医院就诊。对这些“潜伏”在普通人群中的糖尿病患者长达23 年间的随访得到上述令人吃惊的结果。该研究还报告:不同基线年龄及糖尿病病程人群全因每千人年死亡分布比较显示与老年人相比,年轻人患糖尿病后对其寿命的影响更大;糖尿病使女性长寿保护消失,女性患糖尿病10 年后死亡风险直追男性;糖尿病甚至改变人群的死亡谱:糖尿病人群中,癌症死亡人数并没有增加,但其心血管死亡率大大增加。还发生了因为45 岁~55 岁过早死于糖尿病引起的心梗和脑卒中而减少癌症发病的悲剧;糖尿病病人最终出现肾脏衰竭及感染死亡的几率也较血糖正常人群大为增加:在糖尿病和非糖尿病者各占总人群之半的1100 人中,有55例肾衰死亡竟有多达52 例发生在糖尿病人群之中,32例感染性疾病死亡竟有28 例也发生在糖尿病人群!足见糖尿病害人之深。矫正年龄、性别、血压、血脂、吸烟等因素影响后,糖尿病人群死亡率仍然比非糖尿病人群高三倍。说“高血糖是增加死亡的罪魁祸首,而不只是高血压、高血脂和吸烟等传统心血管病危险因素的帮凶”,绝非虚言!


糖尿病的实际危害远甚于此。我们报告的危害只是在筛查试验诊断的糖尿病人群而不是我们在医院里就诊的糖尿病患者。有报告显示:已有并发症的糖尿病人群10 年心血管病联合终点为50%,临床确诊的糖尿病人群为20%,在筛查试验诊断的糖尿病约为10%。


医学界要回答的问题是:现代医学能降低糖尿病人群的心血管病风险吗? 回答是:也是也不是。说“是”,是因为控制血压、降低LDL-c、高HDL 被证明能降低糖尿病人群的心血管病!新诊糖尿病人群强化降血糖或许也能!说“不是”,因为在心血管高危人群、长病程(>10 年)糖尿病降血糖治疗数年内获益很少。研究证明糖尿病的后备军——糖尿病前期人群与正常人相比也有明显的发病和死亡的风险。糖尿病前期如不进行干预,20 年间33% 离开人世,17%的人视力接近失明,44%发生心梗或脑卒中,93% 的人恶化为糖尿病。


  而对这个糖尿病前期人群进行6 年的生活干预的研究表明,生活方式干预十分有效。它不仅使以后14 年的糖尿病发病率下降了43%。而且减少了47% 致盲的严重糖尿病视网膜病变,降低了心血管疾病死亡39%。研究期间,全组6 年内进展为糖尿病者与没恶化为糖尿病者相比,其后17 年致死非致死心脑血管事件增加42%。


长期的生活干预包括调节饮食结构以及增加体力活动。而血压和吸烟也是预防和降低糖尿病死亡必须跨越的障碍。在饮食严格控制总热量,尽量避免食用单糖含量过高的食物,并且每日油脂摄入应在50 克以下;同时减少盐的摄入,保证每日6 克以下。在运动方面若糖友们保持适度有规律的业余体育运动,能增强体质,提高抵御糖尿病的能力。可选择适合自己的运动量和频率进行中低强度的有氧运动,但要注意运动需长期坚持,定时定量,每周运动时间不少于150 分钟。达到并保持标准体重至为重要(标准体重公斤数= 身高cm-105);双亲均为糖尿病者,一旦肥胖,糖尿病的发生几乎是不可避免的。


糖尿病预防干预有干预的黄金期吗?回答是:也许有,预防的黄金时期在其前6 年。因为该研究发现糖尿病前期恶化为糖尿病主要在前6 年( 占66%) 。两小时血糖大于160 mg/ml 的人在前6 年变为糖尿病的速度比后17 年快10 倍。很清楚,有效干预最好时机在早期!晚了许多人已经越界入糖尿病的洪流,干预就来不及了!能终生不得糖尿病最好,如患糖尿病最好推迟到到60 岁甚至是70 岁以后。因为这项研究还发现70 岁以后患病,在现代医疗条件下,5 年~10 年的糖尿病病程几乎未增加死亡的风险。说明及至老年,即使患糖尿病对预期寿命的影响也很小。


总之,糖尿病是个残酷的疾病,是无声杀手。糖尿病不是单纯的高血糖,高血糖和它伴有的高血压是该人群死亡的共同祸首。死亡的钟声在糖尿病之前已经敲响,战胜糖尿病出路在预防。把握好黄金6 年进行有效预防,才能降低患糖尿病及其高度致残致死的心梗、脑卒中、肾衰竭和失明。


来源:《医心评论》2015年03期



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