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【医心评论】中国的OCT 声音: 易损斑块的影像学检测和风险评估

发布于:2015-11-06 10:06    

文 / 于波 哈尔滨医科大学附属第二医院

于波  哈尔滨医科大学附属第二医院心血管病医院院长兼心内科主任;主任医师,教授,博士生导师,FACC。中华医学会心血管病学分会常务委员兼结构心脏病学组组长,中国医师协会心血管医师分会副会长,中国生物医学工程会心律分会常委;卫生部介入培训基地专家组成员,卫生部冠脉、电生理、先心病介入培训基地主任及培训导师,黑龙江省心血管内科医疗质量控制中心主任,黑龙江省医学会心血管内科分会主任委员;《中国介入心脏病学杂志》JACC cardiovascular intervention(中文版)》副主编;Coronary Artery Disease,Chinese Medical Journal,《中华心血管病杂志》《中华心律失常学杂志》《中国地方病学杂志》等十余部专业期刊杂志编委。黑龙江省内科学及心血管内科学科带头人。


近年来,急性冠脉综合征逐渐成为威胁人类健康的主要死因之一。长久以来冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)一直被认为是评价冠状动脉病变的影像学“金标准”。然而,由于CAG 分辨率低同时仅能显示血管外膜情况,临床上需要更高分辨率的血管内成像手段弥补其不足。包括血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS)、光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT) 等在内的高分辨血管内影像技术逐渐成熟。


1、急性冠脉综合征


急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS),被定义为急性心肌缺血的综合征,其病理过程最终为冠状动脉内血栓形成。通过尸检结果显示,斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节是急性冠脉综合征的病理学基础。其中斑块破裂是三种类型中最常见,其次是斑块侵蚀。由钙化结节引发的急性事件最少。病理学上,斑块破裂定义为富含大的坏死核斑块表面由于薄纤维帽破裂继发血栓形成;同时伴有大量炎症细胞浸润。相比较而言,斑块侵蚀是指斑块血栓形成是由于血管内皮细胞缺失,内皮下富蛋白多糖、平滑肌细胞成分暴露。斑块可无坏死核。钙化结节定义为钙化斑块伴表面血栓形成。


1995 年,由AHA 最早提出动脉粥样硬化阶段分级。从早期病变到晚期进展型病变,强调动脉粥样硬化进展的线性过程。进而斑块进展阶段的斑块破裂作为急性冠脉综合征的首要机制被广泛承认。然而,随后的尸检病理结果提示仍有约1/3 的罪犯斑块未发生破裂而是斑块表面侵蚀。这一发现意味需要重新认识动脉粥样硬化过程。Virmani 教授的团队基于对动脉粥样硬化的研究提出将斑块纤维帽随时间的演变及血栓形成纳入斑块分类中。同时在本次分型中强调了斑块侵蚀的重要性。尽管这一分型更容易理解及更贴近临床事件,但其实际在患者冠脉内临床意义和应用需要进一步证实。而临床上,则将所有具有破裂倾向、易于发生血栓,形成(或)迅速进展为罪犯病变的危险斑块统称为易损斑块。易损斑块则包括斑块破裂、内膜侵蚀、钙化结节三种常见的的病理类型及其他,如斑块内出血。准确识别易损斑块因此十分重要。


2. 光学相干断层成像


光学相干断层成像 (optical coherence tomography,OCT) 由于极高的分辨率(10~15 微米),被称为“光学活检”。因此,对于导致ACS 的易损斑块,OCT 有着绝对的优势。


2005 年Jang 教授第一次应用OCT 于冠心病患者体内评价脂质、纤维和钙化斑块,即证实了其对冠脉病变诊断的作用。尽管IVUS 也具有识别以上三种类型斑块的能力,然而OCT 对血管表面和斑块内微观结构的观察更具优势。在对比OCT、IVUS,以及冠状动脉血管镜(coronary angioscopy,CAS)的研究中,OCT 是唯一能够进行精确测量易损斑块纤维帽厚度的检查手段。PROSPECT 研究结果显示薄纤维帽纤维粥样斑块(thincap fibroatheroma, TCFA)与三年MACE 事件相关。利用OCT 高分辨率特点早期识别TCFA 可能会帮助心血管医生尽早识别易损患者。


3. OCT 对易损斑块特征的识别


易损斑块是指不稳定、易于形成血栓和突然破裂而导致急性心血管事件的斑块。易损斑块的破裂和血栓形成是急性冠脉综合征的重要发病机制。易损斑块的主要病理学特征是大的脂质坏死核心、薄纤维帽并伴有巨噬细胞浸润。在尸体解剖中,TCFA 与斑块破裂和冠脉血栓形成相关。OCT 可测量纤维帽的厚度,且OCT 定义下的TCFA 与病理学有高度的吻合性。虽然目前尚没有前瞻性研究明确表明OCT 定义的TCFA 与冠心病心血管事件相关,但有研究表明相比于稳定型心绞痛的患者,OCT-TCFA 在急性冠脉综合征和急性心肌梗死的患者中更常见。同时,OCT 定义下的TCFA 是斑块快速进展的独立预测因子。有研究表明,OCT-TCFA 在冠脉造影严重狭窄处更常见,且更加不稳定。最近提出联合应用OCT 和IVUS,可以更好地描述斑块深层成分,同时对TCFA 的检测更为准确。一项结合OCT 与IVUS 的研究表明,纤维帽厚度<52μm、斑块负荷>76% 是在体水平斑块破裂的临界点。


巨噬细胞浸润是易损斑块的重要特征之一。一项离体研究发现OCT 测量出的纤维帽巨噬细胞密度与组织学方法测量出的结果呈高度正相关。MacNeill 等用OCT 技术对一组稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和ST 段抬高的心肌梗死患者中的“罪犯斑块”和“非罪犯斑块”进行OCT成像并测定巨噬细胞密度,结果显示不稳定型心绞痛患者巨噬细胞密度明显增加,“罪犯斑块”病变部位巨噬细胞密度大于“非罪犯病变”,斑块破裂部位的巨噬细胞密度大于非破裂斑块。急性冠脉综合征患者动脉粥样硬化斑块纤维帽内的巨噬细胞含量显著高于稳定型心绞痛患者,这些结果表明OCT 检测的斑块巨噬细胞浸润与临床表现、斑块稳定性密切相关。


近年来已经证实斑块内新生血管(微通道)是斑块易损性的重要标志之一。OCT 研究发现具有微通道的斑块纤维帽厚度更薄、斑块负荷更大、正性重构更多。Uemura等人发现具有微通道的斑块在冠脉造影中进展更快。最近一项研究利用OCT 三维重建技术发现微通道体积与斑块稳定性相关。


此外,有研究发现OCT 定义下的点状钙化(Spotty Calcification)及胆固醇结晶也与斑块的稳定性相关。随着OCT 技术的发展和技术的不断改进,对冠脉内易损斑块的探查将起到极为重要的作用。其中,研究人员以OCT 为基础,一方面整合两种或两种以上影像技术以相互弥补单一影像学手段的成像不足,如OCT - IVUS共建技术、OCT - NIRS 共建技术;实时整合结构和功能学影像信息,全面评价冠心病患者血管病变程度,如OCT - FFR 共建技术。这些OCT 技术的改进将进一步提高冠脉介入医生对易损斑块的理解,从而为冠心病患者提供个体化治疗。

来源:《医心评论》2015年03期



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