病史资料（女性，63岁，50 kg）

就诊日期：2015年7月4日。

 

主诉：因“发现血糖升高3年”入院，“平板运动阳性”、“冠脉CT示冠状动脉多支血管狭窄严重”，考虑冠心病，转入我科。

 

现病史： 患者3年前发现血糖升高口服降糖药治疗，服药不规律，患有“高脂血症”7年，不规律服用立普妥、阿司匹林，患有“高血压病史”5年，未服用降压药，检查发现“平板运动阳性”、“冠脉CT示冠状动脉多支血管狭窄严重”，考虑冠心病，转入我科。

 

既往史：既往高血压5年、高脂血症7年、2型糖尿病3年、8年前脑梗塞。

 

体格检查： 体温36℃，脉搏98次／分，呼吸20次／分，血压100/66 mm Hg。 神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心音有力，律齐，心率98次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

 

实验室检查：【cTnT】0.01 ng/ml；【CK-MB】7 U/L；【血生化】Scr 80 μmol/L，K+ 4.32 mmol/L；【血常规】WBC 6.7×109/L，N 35.7%，HGB 122 g/L。

 

入院心电图： 7月4日：内分泌科，普通ECG，正常。

 

运动平板：ST段压低。

 

冠脉CT及动态心电图：冠状动脉多支血管硬化狭窄严重、ST-T改变。

 

 

初步诊断

诊断依据：平板运动阳性，动态心电图可见ST-T改变。

 

病症：1、2型糖尿病，2型糖尿病性周围神经病变，2型糖尿病性周围血管病变；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、腔隙性脑梗塞；4、高脂血症；5、高血压病；6、脂肪肝。

 

危险评估：高血压5年、高脂血症7年、2型糖尿病3年，ST-T压低。

 

给药情况：1）阿司匹林片 100 mg QD；2）氯吡格雷片 75 mg QD；3）阿托伐他汀钙片 40mg po QD；4）比索洛尔 2.5 mg QD；5）埃索美拉唑片 20 mg QD；6）呋塞米片 10 mg QD 螺内酯 20 mg QD。

第一次冠脉造影

造影时间：2015年07月17日。

 

造影前用药：造影前给予肝素3000单位。

 

造影结果1：右冠弥漫性病变，近中段90%狭窄。

造影结果2： 左主干正常，前降支弥漫性斑块，近中段80%～90%狭窄，回旋支中远段80%～90%狭窄。

 

造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现： 右冠弥漫性病变，近中段90%狭窄。左主干正常，前降支弥漫性斑块，近中段80%～90%狭窄，回旋支中远段80%～90%狭窄。家属要求PCI治疗。本次先开通右冠，择期开通左冠。

第一次手术过程

手术时间：2015年7月17日。

 

术中用药：术中追加肝素4000单位。

 

手术过程1：BMW导丝到右冠远端。

手术过程2：Powerline球囊2.0×25 mm用8-12 atm×10 s×2次扩张，选择EXCEL支架2.5×36 mm植入RCA近中段病变用12 atm×10 s×1次扩张，再用Voyager nc球囊2.5×12 mm用12-24 atm×10 s×5次扩张，造影未见残余狭窄，TIMI血流3级。

PCI术后： RCA术后心电图。

术后2天突发胸痛、胸闷伴呕吐。胸痛发作时心电图。

            

 

急诊冠脉造影

造影时间：2015年07月19日。

 

造影前用药：造影前给予替格瑞洛180 mg、肝素3000单位。

 

造影结果1：右冠近中段原支架未见明显狭窄。

造影结果2：左主干正常，左前降支近段100%闭塞，回旋支中远段80%～90%狭窄。

 

造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现： 右冠近中段原支架未见明显狭窄，左主干正常，左前降支近段100%闭塞，回旋支中远段80%～90%狭窄。立即行前降支PCI术。

第二次手术过程

手术时间： 2015年7月19日。

 

术中用药：术中追加肝素4000单位。

 

手术过程：BMW导丝通过LAD近中段闭塞病变处至远端，送入抽吸导管，抽吸血栓后可见全程显影，注入替罗非班，用PWR球囊2.0×15 mm用8-12 atm×10 s×2次扩张，用Voyager球囊2.0×15 mm用8-12 atm×10 s×2次扩张，选Execel支架2.5×36 mm植入LAD中段病变用12 atm×10 s×1次扩张，再用NC 球囊2.75×15 mm×12-22 atm×10 s×4次扩张，用Grip球囊3.0 mm×12 mm用12 atm×10 s×4次扩张。造影示未见残余狭窄，TIMI血流3级。

 

术后心电图：

PCI术后及随访

术后给药： 拜阿司匹灵 100 mg qd；倍林达 90 mg bid；可定 20 mg qd。

出院心电图：

病例总结

病例分析与总结：患者择期造影发现严重三支病变，开通右冠狭窄后前降支急性闭塞心肌梗死，此时需要快速起效、强效的抗血小板预处理，ONSET/OFFSET研究显示替格瑞洛与氯吡格雷相比起效更快，且维持剂量抗血小板作用更强，一致性更好。二次手术LAD血栓抽吸后植入一枚长支架，择期再开通回旋支。对于多支病变、植入多枚支架患者需要更强效的口服抗血小板药物。2015年ESC NSTE-ACS指南推荐替格瑞洛用于所有无禁忌证、缺血中-高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者。

 

证据引用：

 

个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）替格瑞洛无需通过肝脏代谢可直接抑制P2Y12受体抗血小板，30分钟快速起效，优于氯吡格雷，非常适合急诊PCI术前使用。 2）替格瑞洛本身为活性药物，无需代谢激活，药物抵抗发生较氯吡格雷更低。 3）替格瑞洛抗血小板作用比氯吡格雷更强，冠脉血栓事件更少发生。

医师介绍

章晨，金华市中心医院心血管二病区医师，毕业于温州医科大学，硕士学位。有较丰富的心血管介入经验，包括PCI、起搏器植入、射频消融。

 

 

转自：门诊新视野