编者按：冠脉旋磨术用于冠心病患者的介入治疗，由于早期未改善患者死亡率以及再狭窄率较高，研究较少。在药物洗脱支架(DES)兴起的今天，支架置入前的预处理尤为重要，旋磨术能为DES置入提供良好保障，旋磨治疗的临床应用又日益受到关注。2015年欧洲共识突出了旋磨应用的理念更新，更关注旋磨操作中关键步骤，同时根据目前经验积累，还提出了一些旋磨术的特殊适应证，对规范旋磨术的临床应用和推广，有显著推动作用。下文王伟民教授将对此进行详细解读。

王伟民

北京大学人民医院；心血管内科，硕士研究生导师，主任医师。北京大学人民医院心脏中心副主任。北京市医师协会心血管分会副会长、中华医学会心血管病分会冠脉介入组成员、中华医学会介入培训中心 委员、《中国介入心脏病学杂志》编委、亚太地区介入心脏病学学会委员，美国心脏介入协会（FSCAI）委员、欧洲心脏病学会委员等。主编《介入性心脏病学》《现代冠心病学》专著。

冠状动脉旋磨术最早始于20世纪80年代，由David Auth发明，1988年首次用于冠心病患者的介入治疗。由于冠脉旋磨后并未改善患者死亡率且再狭窄发生率较高，早期应用后该技术的研究文献明显减少。近年来随着药物洗脱支架（DES）的应用，再狭窄发生率明显降低，使得冠脉介入治疗拓展到更为复杂的领域。同时当前介入治疗患者群体年龄增大，涉及重度钙化病变数量明显增多。在此情况下，支架置入前的预处理尤为重要，旋磨术可以为DES 成功置入提供良好保障。近年来旋磨治疗的临床应用又日益受到关注，并且无论在欧洲还是国内，有关旋磨治疗的研究及文献也明显增多。在此背景下，2015 年欧 洲旋磨共识的推出对规范旋磨术的临床应用和推广这项技术，起到了显著的推动作用。

首先，共识突出了旋磨术应用的理念更新。早期冠脉 旋磨主要用于消融动脉粥样硬化斑块或者用以辅助球囊扩张，从而降低斑块负荷、增加管腔面积和降低血管急性闭塞风险，但是由于高度再狭窄率和高并发症的风险，限制了其临床广泛应用。目前观点认为旋磨术主要目的在于斑块修饰，可以使钙化血管内膜顺滑、破坏血管壁内连续的环形钙化带，从而便于球囊扩张和支架置入。因此多数情况下，单个较小的旋磨头即可辅助完成支架置入。

其次，共识关注冠脉旋磨操作中的关键步骤。基于旋磨理论的更新，目前观点倾向于小尺寸旋磨头（1.25 mm 至1.5 mm）作为初始选择，尤其是针对严重扭曲病变和长病变的旋磨，操作过程中根据需要逐渐增加旋磨头直径，以减少组织碎屑体积、降低并发症风险。此外，另一项操作的重要推荐是旋磨速度的更新，既往旋磨过程转速推荐为180 000至200 000转/分，近年来研究发现过低转速（＜135 000 转/分）容易出现磨头嵌顿，过高转速（＞ 180 000 转/分）容易增加血小板活性和血栓并发症。因此目前共识推荐旋磨转速控制在135 000～180 000 转/ 分，在此范围内术者根据个人习惯调整旋磨头速度。在旋磨过程中需密切关注转速变化，并且可以通过旋磨音调变化加以判断。关于旋磨手法，共识推荐采取“啄食样推进”， 即旋磨头快速前进/后撤交替进行，以减少旋磨头转速下降幅度，缩短单次旋磨时长（不长于30 s），减少慢血 流/无复流及旋磨头坎墩等并发症发生。以上这些操作细 节的改变，既可辅助完成斑块消蚀，又是降低旋磨并发症的重要基础。      

此外，根据目前经验积累，共识还提出旋磨术的一些特殊适应证，包括开口病变、无保护左主干病变、慢性完全闭塞病变（CTO）、支架内旋磨等。①开口病变旋磨包括：对分叉病变分支开口进行旋磨，可以降低主支支架置入后分支闭塞风险；对左主干或右冠开口病变旋磨，可以降低夹层逆向撕裂升主动脉的风险，同时改善随后的支架膨胀和贴壁。②无保护左主干病变关键点在于心功能和其他相对风险的评估，而非旋磨操作技术本身。为了减少并发症， 推荐1.25 mm 磨头起始，谨慎地增加旋磨头尺寸。③旋磨术用于CTO病变主要针对导丝通过闭塞段，球囊难以通过或不能扩张等情况。此时，应用微导管交换旋磨导丝到远端真腔，使用1.25 mm磨头旋磨后能够提高CTO病变成功率。④旋磨扩张不充分的支架，属非常规补救性操作，尽量避免。一旦实施需要注意金属摩擦产生的过热影响及旋磨头嵌顿等并发症，并且必须在外科手术保驾的前提下由经验丰富的术者谨慎尝试。  

最后，共识对于旋磨术可能并发症的预防和处理进行总结，包括慢血流/无复流、冠脉夹层、旋磨头嵌顿及冠 脉穿孔。强调了旋磨适应证选择、合理器械应用以及手术操作规范是预防并发症的重要基础。一旦出现并发症，应积极对症处理、采取合理应对措施必要时外科手术帮助。

总之，DES 时代介入治疗的病变、病情更为复杂， 旋磨术是严重钙化病变支架置入前预处理的有效方法。在此过程中，共识的推出有助于系统培训、指导实践和规范操作，从而减少并发症，提高手术操作成功率。

来源：《医心评论》2016年03期