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叶飞 :切割球囊治疗钙化病变

发布于:2016-11-17 11:31    

编者按:冠脉钙化病变是冠脉介入治疗的难点,术中支架通过靶病变部位难度大。从早期器械被严重限制的经皮腔内冠脉成形术(PTCA)时代到支架再生狭窄率极高的金属裸支架(BMS)时代,再到目前药物洗脱支架(DES)时代,治疗手段不断更新改进,下文叶飞教授将介绍目前钙化病变常用处理方法以及切割球囊适应证。

 

 

叶飞

南京医科大学第三临床学院、南京市第一医院心血管内科行政副主任,主任医师,医学博士,南京医科大学 心血管专业硕士研究生导师;江苏省333人才第二层次培养对象,目前是江苏省医学会微循环分会委员、南京市医学会心血管分会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会(医促会)心血管分会委员,南京市中青年行业技术学科带头人称号。研究方向:冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础、临床以及介入诊治工作。

 

冠脉钙化病变一直是冠脉介入治疗的难点,时常给心血管介入医师带来意想不到的困扰。术中支架通过靶病变部位的难度大,有时候即使支架成功输送到位也因为支架膨胀及贴壁不良而引起支架内血栓及支架内再狭窄的发生率明显升高。在早期经皮腔内冠脉成形术(PTCA)时代,由于器械的严重限制,冠脉球囊扩张术(POBA)治疗钙化病变的效果不甚理想而一度遭到摒弃。进入金属裸支架 (BMS)时代,支架的使用降低了部分钙化病变血管弹性 回缩的发生率,但极高的支架内再狭窄率还是让介入医师望而却步。继而的药物洗脱支架(DES)时代,多个研究 证实了DES 在重度钙化病变患者中良好的短期以及长期疗效,但相较于非钙化病变,此类病变患者的支架内血栓及支架内再狭窄发生率仍明显升高,尤其是在输送DES通过此类病变的过程中极易造成支架涂层药物、聚合物载 体以及支架钢梁平台的损害,而这些都会影响DES 置入后的疗效。

      

现今,临床上处理严重冠脉钙化病变我们经常遇到的问题主要包括:(1)PTCA导管难以通过病变;(2)传统的PTCA 器械难以进行充分的病变预准备;(3)预扩张失败;(4)支架难以推送通过病变;(5)预扩张时球囊破裂;(6)无法完成预扩张的病变;(7)扩张后血流限制性夹层发生;(8)血管壁内血肿发生;(9)血管穿孔,这些问题都是造成钙化病变介入治疗的不良事件发生率较非钙化病变明显升高的原因。因此,临床上迫切需要仅引起较小损伤却能够达到充分病变预准备的有效手段。目前常用的处理方法包括:


一、球囊扩张技术

 

1.传统球囊(顺应性或非顺应性球囊)

 

 

2.特殊球囊:

 

(1)切割球囊

 

(2)angiosculpt

 

(3)chocolate balloon

 

 

3.改良的多导丝球囊扩张挤压斑块技术等

 

二、debulking 技术

 

1.旋磨

 

(1)rotablator(BSC)

 

(2)orbital(CSI)

 

(3)其他的旋磨装置(目前国外应用于外周动脉的介入 治疗,尚无冠脉内类似装置):

 

Silverhawk/Rockhawk

 

JetStream

 

2. Excimer Laser

 

切割球囊是目前临床上处理冠脉钙化病变比较常用的器械,因其操作方法相对简单、并发症发生率较低而在临床上广泛使用。球囊总高度0.011”/0.2794 mm - 0.013”/0.3302 mm, 工作高度( 切割边缘) 至少0.005”/0.127 mm,活动接口每5 mm连接两片刀片。


 

图一 切割球囊

 

图二 作用机制

 

图三 通过挤压斑块和轻度扩张血管壁来使血管管腔受益

 

多个研究分析了切割球囊获得满意的临床治疗效果的原因,包括:


1.精准扩张

2.扩张力量沿斑块切割刀痕有效传导

3.较普通球囊扩张扩张压力小而且血管弹性回缩比例低

4. 血管管腔的扩大更多依赖于斑块的压缩而不是血管壁的扩张

5. 支架置入前血管充分预准备降低了支架贴壁不良的可能性

6.残余狭窄较传统处理方法更低

7.病变充分预准备后支架释放时出现滑脱几率降低

8.斑块移位几率降低

9. 传统POBA 治疗过程中容易发生的急性并发症几率降低


因此,目前临床上切割球囊使用的适应证如下:


一、 on-label 适应证


1. 支架内再狭窄病灶-避免球囊滑脱

     

带有大量新内膜增生的病灶对“扩张操作”的抗性往 往更大,可造成球囊滑脱。切割球囊系统工作原理先进, “扩张操作”可控性高,同时能防止球囊滑脱的发生。


2. 口部和分叉位置病变-避免斑块迁移  

   

a)弹性程度较高和移动效应大的斑块更具挑战性。      

b)切割球囊™系统在有效地进行“扩张操作”的同时,还能减少弹性回缩,从而在极少斑块迁移和更少血管过伸现象的情况下,对更大面积的斑块进行挤压。


3. 纤维化病变 – 改变病灶的顺应性  

   

a)弹力蛋白和肌纤维含量更高,病灶的抗性也越大。      

b)就对于传统球囊扩张术具有抗性的冠状动脉病变而言,切割球囊系统可以提供一种新型且方便的治疗策略,它的显微手术刀片可以轻松地切开纤维化斑块。


二、 Off-label 适应证


球囊扩张术治疗重度钙化病变,可能降低手术成功率、增加并发症发生率;切割球囊扩张中重度钙化病变,具有良好的有效性及安全性。相较于同尺寸普通球囊,切割球囊有效性更高。需要注意的是切割球囊的使用不是为了移除纤维钙化斑块,而是病变充分预准备。当然,对于钙化病变的处理目前尚未解决的问题包括:


1. 表浅钙化造成了支架的通过困难和支架的膨胀不良, 如何有效打开表浅钙化环而引起最小的血管损伤方法尚无公论;


2. 向心性钙化病变通过旋磨联合切割球囊处理可以有效 改善预后,但偏心钙化病变是否可以通过类似方法处理得当良好预后尚不得知,多个研究显示冠脉钙化病变是 支架膨胀不良的一个主要原因,而这也是DES置入术后 支架内血栓及再狭窄发生的一个独立危险因素。因此,钙化病变置入支架前的充分预处理显得相当重要。


深层钙化是造成血管弹性回缩进而引起支架被动性回 缩主要原因,目前尚无有效治疗方法报道。相信随着新型器械的发展以及围绕新型器械演变的新型技术将会解决这些治疗的难题。


来源:《医心评论》2016年03期

 



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