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【病例讨论】小面积梗死为何也可致广泛ST段抬高?

发布于:2016-11-24 17:12    

患者,女性,47 岁,因“发作性胸痛6 天, 加重并持续2小时”于入院。入院6 天前饱餐后出现胸骨后疼痛,向双上肢放射,持续半小时自行缓解。2小时前再次胸痛,持续不缓解。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V7 导联ST 段抬高0.1~0.3 mV,V8~V9 导联ST 段略抬高。


经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后心电图相应导联ST 段回落;第3 日心电图相应导联T 波倒置。符合急性ST 段抬高型心肌梗死心电图的演变过程(图1)。床旁超声心动图:左心室射血分数(LVEF)57%,前间隔中下段及左心室心尖部室壁运动减低。

 


急诊冠状动脉造影提示前降支远段100%闭塞、血栓形成,PCI 术后血流恢复(图2A-2C)。


 


2 周后,PET/CT提示心尖部血流灌注及代谢均轻度受损,灌注/代谢匹配,约占左心室的2%;左心室心腔不大,整体收缩功能正常,LVEF 72%。


诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁下后壁心肌梗死、心功能Ⅰ 级(killip 分级)。


讨论


患者梗死相关冠状动脉为前降支远段,通过PET/CT 证实心肌梗死范围为左心室心尖部。但是心电图ST 段抬高的导联十分广泛。如此小的梗死面积对应如此广泛的导联的ST 段抬高,与大家的一般认识并不相符。


但是通过分析该病例的特点,就能够理解梗死部位与心电图表现之间的逻辑关系。该患者的前降支走行距离长,绕过了心尖,提供了一部分下壁的血供。


前降支闭塞会导致前壁V1~V4导联ST 段抬高,当闭塞位置位于第一对角支开口近端时,缺血范围包括了前壁大量的心肌,即使同时存在部分下壁心肌缺血,整个损伤向量的方向仍然向前且向上,除了V1~V4 导联ST 段抬高外心电图还表现Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段压低;当闭塞位置位于第一对角支远端时,由于前壁心肌缺血范围较小,连同下壁缺血的心肌使缺血范围在左心室长轴切面上呈U 形,整个损伤向量的方向向前向下,心电图同时出现V1~V4、Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段抬高。


该患者前降支闭塞部位位于远段,缺血范围位于四个壁的心尖段和心尖部,整个损伤向量在空间中向前向左向下,这就能够解释为什么在心电图上表现为前壁和下壁导联广泛抬高,甚至ST 段明显抬高的范围延展到V7导联,其中V4导联抬高幅度最大,反而V1 导联未见ST 段抬高,因为V1导联的方向与损伤向量的大致垂直。


来源:高国峰,张峻,高晓津,等. 急性心肌梗死心电图特殊表现二例. 中国循环杂志, 2016, 31: 1126.

 

转自:中国循环杂志

责编:Nana



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