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扩张型心肌病 病例

发布于:2006-03-16 15:49    

男 43岁 记录时间:2005-2-16 主诉:间断胸闷乏力5个月,加重伴活动后心慌半个月。 患者于5个月前无明显诱因出现胸闷乏力,活动后加重,中重体力劳动受限。未经治疗渐缓解。此后每于中度体力劳动后出现胸闷乏力。于半月前因“感冒”再次出现胸闷乏力,伴有咳嗽咳白色粘痰,且活动后心慌气促。再其他诊所治疗病情无好转,并出现面部水肿紫绀,轻度活动即感胸闷乏力心悸。夜间睡眠差,平卧后胸闷加重。 为进一步诊治即来我所。 患者发病来食欲差,尿量明显减少,无发热盗汗,无口渴多饮,无呕吐,腹泻1日。 患者高血压病史3年,否认糖尿病,结核,肝炎等遗传及传染病史 父母健在,爱人及子女健康。 患者神志清精神差,自动体位,呼吸急促,面部水肿,颜面及口周紫绀。 查体: T 36.6℃ P 125次/分 R 28次/分 BP 160/120mmhg 胸腹及背部皮肤轻度发绀,全身皮肤及黏膜无黄染,无肝掌及蜘蛛痣。全身淋巴结无肿大,头颅大小正常,毛发润泽。球结膜轻度充血。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,听力正常。鼻无分泌物无充血。口唇紫绀,舌伸居中,活动自如。咽轻度充血,扁桃体不大。颈无抵抗,颈静脉充盈。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,呼吸浅速,叩诊清音,双肺可闻及干湿性罗音,以双下肺和背部为重。心尖搏动不能明视,叩诊心界向两侧扩大,以向左下为著。 右 肋间 左 3 Ⅱ 3 4 Ⅲ 5 5 Ⅳ 7 Ⅴ 10 锁骨中线距正中线9cm 听诊:心率125次/分,心音低钝,律齐,可闻及第三心音奔马律。腹部稍膨隆,柔软无压痛,肝肋下3cm,剑下5cm,轻触痛,肝颈静脉反流征阳性,脾未触及,叩诊无移动性浊音,肝上界在左锁骨中线第5肋间。肠鸣音存在。 肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形。无杵状指(趾),指甲轻度紫绀。双下肢高度指陷性水肿,生理反射存在,病理发射未引出。 辅助检查: 心电图:窦性心动过速(125次/分),左前分支阻滞(LAFB),心肌供血不足。 胸片:骨性胸廓对称,结构完整,肋间隙正常,气管居中,双侧肺纹理增重,模糊,肺门影不大。 心脏呈普大型,以向左侧增大为主。心缘正常弧度消失,心胸比率增大。双膈面光滑,肋膈角锐利。 诊断意见: 心脏增大并肺静脉高压 血常规:WBC 20×109 N 95% L 5% HB 120g/L RBC 4.0×1012 尿常规:蛋白 ++ 脓细胞 少许 管型 3-4/HP 肝功:ALT 130U/L TTT 2U/L TB 28ummol/L T 70g/L A 31g/L G 39g/L A/G 0.7/1 肾功能:Cr 232ummol/L BUN 17.3mg/dl 电解质:K 4.8mmol/L Na 167mmol/L Cl 98mmol/L Ca 2.4mmol/L 心脏彩超: 主动脉根部内径 26mm 二尖瓣口 EVmax 0.70m/s 左房缩末前后径 43mm 峰值速度 AVmax 0.42m/s 左室舒末前后径 65mm 左室流出道峰值速度 0.73m/s 室间隔 10mm 左室后壁 10mm 左室 SV 104.4 ml 泵 CO 7.49 L/min 血 EF 38.9 % 功能 SI 57.23ml 右室流出道 39mm 肺动脉内径 18mm 右室内径 41mm (横径) 右房长径 54mm 短径43mm 检查所见:1。主动脉,肺动脉内径不宽瓣膜不厚开关自如, 2。全心扩大(LA 43mm LV 65mm RA 53mm*43mm RV 41mm) 3.二尖瓣不厚,开闭幅度低EPSS 30mm 三尖瓣形态结构及起闭正常。 4.室间隔,左室后壁厚度正常,室壁运动弥漫性减低,左室后壁心包腔内可见条索状液暗区(收缩期8mm 舒张期3mm) 5.心内结构连续性良好 二尖瓣收缩期可见轻度反流Vmox1.5m/s 三尖瓣收缩期可见轻度反流Vmox2.18m/s 肺动脉瓣舒张期可见轻度反流Vmox1.45m/m 超声所见:符合心衰声像图改变。 1.心包积液(少量) 2.二尖瓣反流(轻度) 3. 三尖瓣反流(轻度) 4.肺动脉瓣反流(轻度) 5.左室泵功能EF值低于正常,余值均高于正常. 诊断:1.扩张型心肌病(DCM) 2.全心衰 心功能Ⅲ级 3.原发性高血压 4.肺部感染 治疗原则:强心.利尿.降压.抗感染. 洋地黄.利尿剂.ACEI.CCB.BB.ISDN.抗生素. 地高辛 0.125mg Bid 卡托普利 12.5mg Bid 速尿 20mg Tid 螺内脂 20mg Tid 硝苯地平 10mg Tid 消心痛 10mg Tid 1. 25%GS 20ml 2.INj NS 100ml 3.10%GS 500ml 速尿 40mg iv 头孢曲松 3.0 ivgtt 硝酸甘油 5mg 能量合剂 2支 门冬针30mlivgtt 2005-2-17 经前治疗尿量明显增加,全身水肿明显减轻,胸闷,心悸明显缓解,活动奈量增加,夜里安静入睡,进食量增加。查BP 110/80mmhg 心率103次/分双肺罗音减少,继续治疗。 2005-2-19 患者进食量明显增加,活动后无胸闷乏力,面部腰骶部及双下肢水肿消失,心率103次/分,率齐,舒张期奔马率消失,双肺可闻及少量干湿性罗音,肝肋下1cm无压痛,仍有腹泻。 次苍 4片 tid 1.INJ NS 200ml 10% GS 500ml 头孢曲松 3.0 硝酸甘油 10mg 喘定 0.25 门冬针 30ml ivgtt 氟美松 5mg ivgtt 2005-2-23病人心衰纠正,肺部感染控制,停用上述药物,继续口服药物。 地高辛 0.125mg bid 卡托普利 25mg tid 螺内脂 20mg tid 速尿 20mgtid 硝苯地平 10mg tid 消心痛 10mg tid 倍他乐克 6.25mg qd 2005-2-26 患者无不适,倍他乐克增至6.25mg bid 孙付强 2005-2-28 2005-3-21 患者活动耐力增加,无心慌胸闷,面部及全身无水肿,BP 110/70mmhg 心率90次/分律齐,嘱其避免重体力劳动,低盐饮食控制进水量,避免受凉,坚持药物治疗。 卡托普利 25mg bid 螺内脂 20mg tid 硝苯地平 10mg tid 消心痛 10mg tid 倍他乐克 12.5mg Bid 双氢克尿噻 12.5mg Bid 2005-4-2 患者因活动后心悸而就诊。BP 120/70mmhg 心率90次/分 偶可闻及早搏,未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清,全身无水肿。 ECG :窦性心律75次/分 PR 0.16s .QRS 0.11S QT 0.40S 心电轴 左偏 ST V4-V6压低 TⅠⅡ 浅倒置 Ⅲ AVL AVF 低平 V4 V5 V6 倒置 SV1+RV5=4.0mv 提示: 左前分支阻滞 左心室肥大 心肌供血不足 嘱其注意休息避免重体力劳动,继续药物治疗。 2005-9-1 BP110/70mmHg 心率65次/分,律齐,无病理性杂音,双肺呼吸音清。自觉身体状况良好。 ECG: 心率65次/分 PR 0.16s .QRS 0.11S QT 0.40S 心电轴 左偏ST V4-V6压低 TⅠV4 V5 V6 负正双向Ⅱ、III、 AVF浅倒置 AVL 低平 SV1+RV5=2.8mv 继续口服药物治疗。



来源: 医心网
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